Рентгенодиагностика плевритов, страница 33

Экссудативные плевриты являются нередко следствием легочных за­болеваний. Вместе с тем длительное течение экссудативного плеврита, особенно гнойного, не может не отразиться на прилежащих отделах лег­кого. Поэтому выяснение состояния легочной паренхимы при наличии

•осумкованных пристеночных плевритов имеет практическое значение.

Поскольку прозрачность легочного поля при экссудативном плеврите заметно снижается, что препятствует изучению состояния легочной парен­химы, большую помощь при этом оказывают методы контрастного иссле­дования бронхов и сосудов. Эти вопросы хорошо освещены в работах М. 3. Упитера.

На рис. 112, который относится к больному, страдавшему туберкулезом с осумко-

•ванной пристеночно-диафрагмальной эмпиемой, показано состояние бронхов и сосудов нижней и средней долей правого легкого, примыкающих к осумкованию. На бронхо-трамме, произведенной в боковой проекции, видно, что бронхи нижней доли сближены, мелкие бронхи не заполнены, а при контрастировавши ветвей среднего калибра как в нижней, так и в средней доле определяются явные признаки деформирующего бронхи-ia, а местами и цилиндрических бронхоэктазов (рис. 112, б). На ангиограмме того же

•больного имеются выраженные сближение и сужение сосудов нижних отделов легких, преимущественно в наружных сегментах, где видны деформация мелких артерий, их обрыв в субплевральных отделах и отсутствие контр ас-пцровання капилляров (рис. 112, в).

Аналогичные изменения бронхов и сосудов левого легкого при левосторонней пристеночной осумкованной эмпиеме у туберкулезного больного приведены на рис. 113. На рис. 114 показано состояние сосудов правого легкого при осумкованном пристеноч-ном пневмоплеврите, сопровождавшемся внутренним плевральным свищом.

Осумкованные пристеночные плевриты могут в некоторых случаях вызывать определенные дифференциально-диагностические трудности.

Так, сходную рентгенологическую картину может иметь субплевраль­ная гематома, развившаяся в результате травматического перелома реб­ра. В данном случае решить вопрос о диагнозе помогают анамнез, а так­же быстрое обратное развитие процесса.

Так называемые холодные абсцессы, исходящие из ребра, также могут симулировать картину осумкованного пристеночного плеврита. В таких случаях необходимо тщательное изучение структуры соответ­ствующих ребер, которая при холодном абсцессе имеет типичные изменения.

Опухоли, исходящие из ребра или из пристеночной плевры, в некото­рых случаях вызывают дифференциально-диагностические трудности.

Кроме изучения структуры ребра, которая представляет обычно выра­женные изменения (рис. 115), в наиболее трудных случаях показана диагностическая пункция.

Картину, сходную с пристеночным осумкованием, могут в некоторых случаях создать доброкачественные или злокачественные опухоли, распо­ложенные в периферических отделах легких и вызывающие сопутствую­щую плевральную реакцию. Характер смещения этих образований при дыхании по отношению к ребрам может помочь в ряде случаев проведе­нию дифференциальной диагностики: внутрилегочные образования, в ча­стности расположенные в нижних и средних отделах легких, на вдохе смещаются книзу, в то время как осумкованная плевра смещается вместе с ребрами кверху. В случаях, когда патологическое образование располо­жено в верхних долях, а также при наличии плевральных сращений этот признак смещения при дыхании теряет значение. В последнем случае не

помогает и искусственный пневмоторакс. Для отличительного распозна­вания в некоторых наблюдениях могут оказаться полезными бронхогра­фия и ангиография. В наиболее же трудных случаях показана диагно­стическая пункция.

Исходы пристеночных осумкованных плевритов различны. В части случаев они полностью рассасываются, оставляя после себя более или менее массивные плевральные напластования. Окружающая легочная ткань может представляться нормальной, легочный рисунок без видимых изменений. Если осумкованные выпоты располагаются близ междолевых щелей или реберно-диафрагмальных синусов, после их рассасывания, как правило, отмечается облитерация щелей и синусов на большем или мень­шем протяжении. При обширных плевритах может наблюдаться смеще­ние диафрагмы, органов средостения, сужение межреберий.

В ряде наблюдений отмечается организация выпота путем прораста­ния его соединительной тканью. В этих случаях может быть" картина,

напоминающая осумкованный выпот, однако затемнение при этом умень­шено в размерах и не имеет выпуклости и четкости очертаний. Иногда же отличить организовавшийся выпот от осумковавшейся жидкости без. пункции невозможно.

Сравнительно редко осумкованный выпот подвергается_обыав-е^1вле= нию. Последнее развивается по краю осумкованИя,"реже—в его толще. При обызвествлении пристеночного плеврита на большом протяжении может резко нарушиться функция легкого, что в некоторых случаях яв­ляется несомненным показанием для технически довольно сложной опе­рации декортикации.

При прорыве эмпиемы плевры в бронх или в мягкие ткани грудной стенки могут образоваться внутренние бронхоплевральные свищи, кото­рые длительное время поддерживают течение пневмоплеврита.