Рентгенодиагностика плевритов, страница 32

по соседству междолевые щели и реберно-диафрагмальные синусы в боль­шинстве случаев облитерируются. Легочный рисунок в прилежащих к осумкованному выпоту участках чаще всего усилен и деформирован в результате воспалительного процесса или частичного сдавления легоч­ной паренхимы со сближением сосудистых ветвей в ней.

При дыхании тень осумкованного пристеночного выпота смещается по реберному типу, т. е. на вдохе кверху, а на выдохе—книзу. Это особенно хорошо видно в нижних и средних отделах грудной клетки. Если осумко-вание выпота наступило близ диафрагмы и вызывает облитерацию ре-берно-диафрагмального синуса, то подвижность соответствующего ку­пола диафрагмы заметно ограничивается.

Тень осумкованного выпота может изменять свою конфигурацию при дыхании — вытягиваться на вдохе и расширяться на выдохе. Вместе с тем этот симптом, указывающий на наличие жидкости, обычно не обна­руживается при напряженных выпотах, при ригидных осумкованиях, когда толщина плевральных шварт достаточно велика, при локализации осумкованного выпота в верхних отделах грудной клетки. Поэтому от­

сутствие симптома деформации тени при дыхании отнюдь не может еще свидетельствовать против наличия осумкованного плеврита.

Очень большое значение в обнаружении и правильной трактовке осумкованных пристеночных плевритов имеет многопроекционное иссле­дование. Если при осумкованиях, расположенных по средней аксилляр-ной линии, оптимальной для их выявления является прямая проекция, то выпоты, примыкающие к передней или задней грудной стенке, в этой проекции либо совсем не видны, либо их изображение обычно недоста­точно отчетливо. В этих случаях оптимальной проекцией является боко­вая, позволяющая выявить типичное затемнение полуверетенообразной формы, примыкающее широким основанием к передним или задним отде­лам грудной стенки (рис. 101).

Если наибольший размер осумкования соответствует передней или задней аксиллярной линии, то наиболее ценными проекциями для уточ­нения их природы, характера и протяженности являются косые проекции <рис. 102,103).    -         .

Весьма важно при рентгеноскопии выявить оптимальную в каждом отдельном случае проекцию, которая позволяет обнаружить четкую гра­ницу между осумкованием в плевральной полости и соседним участком легкого. Эта четкая граница не всегда дугообразна, она может быть прямолинейной, иногда волнистой (рис. 104). Оптимальный угол пово­рота больного зависит от локализации осумкования; он должен быть определен при многопроекционном просвечивании в .каждом отдельном случае.

Пристеночные осумкования могут быть одиночными и множествен­ными, односторонними и двусторонними. Множественные Пристеночные осумкования нередко сочетаются с осумкованиями в других отделах плев­ральной полости, так как они в большинстве случаев являются следст­вием обширных выпотов (рис. 105). В некоторых случаях у больных, пе­ренесших массивный экссудативный плеврит, можно выявить осумкова­ния всех возможных локализаций (рис. 106).

В наиболее трудных для диагностики случаях, особенно при боль­ших, атипично расположенных осумкованиях, когда даже многопроек­ционное исследование не позволяет уточнить характер имеющихся

изменений, большую пользу может принести топографическое исследова­ние. Методически правильно проведенное послойное исследование даег возможность выявить все черты, характерные для осумкованного выпота, в то время как при обычном исследовании эти черты выявляются недо­статочно четко вследствие суммации изображения легочных и плевраль­ных изменений (рис.107).

Как уже говорилось выше, пристеночные осумкования нередко соче­таются с осумкованием в других отделах плевральной полости — междо­левых щелях, диафрагмальном и парамедиастинальном отделах. По­скольку паракостальные свободные выпоты в большинстве случаев соче­таются с диафрагмальными, осумкования этих двух локализаций соче­таются чаще всего (рис. 108, 109).

Осумкованные пристеночные пневмоплевриты образуются либо в ре­зультате пункции, при которых воздух проникает в осумкованную по­лость, либо при прорыве выпота, обычно гнойного, в легочную паренхиму

и бронхиальное дерево.

Пристеночные осумкованные пневмоплевриты сохраняют большие ство черт пристеночных плевритов, описанных выше. Разница заключается

в том, что вместо гомогенного затемнения появляется воздушный пузырь в верхней части полости, отделенный горизонтальной границей or ее жидкого содержимого.

При осумкованных пневмоплевритах нередко удается видеть резкое-утолщение плевры, ограничивающей полость, особенно париетальной, что-особенно характерно для гнойных и хронических пневмоплевритов (рис. 110).

При многокамерных полостях можно обнаружить несколько уровней жидкости, свидетельствующих о том, что эти полости не сообщаются между собой (рис. 111).