Рентгенодиагностика плевритов, страница 47

Рис. 162. Полипозиционное исследование в отличительном распознавании шварт и жидкости в плевральной полости.

а — прямая рентгенограмма: правосторонний экссудативный плеврит; б — прямая рентге­нограмма после лечения: линейное пристеночное затемнение (шварты? жидкость?); в— правосторонняя латерограмма. Затемнение располагается вдоль грудной стенки и дости­гает ширины 12 мм; выражен феномен Прозорова; г — правосторонняя латерограмма в положении больного на левом боку: плевральная жидкость оттекала к средостению. а вдоль наружной грудной стенки осталась узкая неровная полоска затемнения—шварты.

вают, что возможности торакоскопии в выявлении плевральных спаек ограничены. Так, например, Ф. М. Мандельштам (1949) указывает, что «осмотр плевральной полости во время операции (торакоскопии) не всегда обеспечивает выявление сращений в медиальных и нижних отде­лах легкого».

В связи с этим повышение диагностических возможностей рентгено­логического метода исследования представляет весьма большой практи-

чеокий интерес. Опыт показывает, что возможности этого метода еще далеко не исчерпаны. Они в значительной степени зависят от полноцен­ности методики исследования. Неполноценное использование методики рентгенологического исследования привело к тому, что многие исследова­тели стали сомневаться в диагностическом значении этого метода.

Очевидно, применение даже многопроекционной ортоскопии не в состоянии обеспечить выявление плевральных спаек различных локали­заций.

Многие авторы подчеркивали необходимость полипозиционного рентгенологического исследования в целях обнаружения плевральных спаек (С. М. Кузнецова и А. Н. Чистович, Ю. Д. Спиридонов, Я. Л. Эдель-ман, В. Л. Эйнис, Ф. А. Михайлов, Dumarest и др.).

Наиболее полно разработал методику полипозиционного исследования для этих целей Э. Г. Гроссман. Автор выделяет следующие виды плевральных сращений: 1) вер­хушечные, 2) латеральные, 3) парамедиастинальные; 4) передние, 5) задние, 6) диаф-рагмальные.

Для лучшего выявления каждого вида сращений Э. Г. Гроссман предложил серию позиций при рентгенологическом исследовании, основанных на принципе направ­ленного пневмоторакса. Автор преследует цель расположить участок легкого, где по­дозревают наличие сращений, наиболее высоко, с тем чтобы в соответствующем отделе плевральной полости  скапливалось наибольшее количество газа. Большой воздушный пузырь, а также макси­мальная прозрачность прилежащих отделов легкого (в силу «направлен­ной эмфиземы» по Польгару) создают оптимальные условия для выявления сращений и оценки их характера.

На рис. 163 схематически изображены различные пози­ции, используемые для выявле­ния тех или иных плевральных сращений. Для удобства автор применяет следующие обозна­чения применяемых позиций:

/ стандартная латеропозиция— лежа на правом боку; // стан-

Рис. 164. Различные положения иссле­дуемых при полипозиционном иссле­довании (по Э. Г. Гроссману).

/, 2, 3, 4 — стандартные латеропозиции;

5—12 — различные варианты нестандартных позиций.

дартная латеропозиция — лежа на левом боку; III стандартная латеро-зиция — лежа на спине; IV стандартная латеропозиция — лежа на живо­те. Кроме того, используется серия нестандартных позиций (рис. 164).

Верхушечные сращения лучше всего выявляются в ортопо-зиции в фазе максимального выхода (см. рис. 163, а). При максимальном выдохе наблюдается наибольшее спадение легкого, что способствует вы­явлению спаек (рис. 165).

Латеральные сращения могут также выявляться в ортопо-зиции, но оптимальные условия для их обнаружения создаются в лате-репозиции на здоровом боку (см. рис. 163, б, и 166).

Парамедиастинальные сращения, как правило, в орто-позиции не обнаруживаются. В лучшем случае может быть лишь вы­сказано предположение об их наличии. Наибольшее практическое зна­чение имеют верхние Парамедиастинальные сращения, препятствующие спадению верхних отделов легких. Чем ближе к корню располагаются Парамедиастинальные сращения, тем меньше они препятствуют колла-бированию легкого и, следовательно, тем меньше их практическое зна­чение. Оптимальные условия для выявления верхних парамедиастиналь-ных сращений создаются в латеропозиции на больном боку (см. рис. 163, в), либо при сильном наклоне в больную сторону (см. рис. 163, г). На рис. 167 показана верхняя парамедиастинальная шнуровидная спай­ка, выявленная при наклоне в больную сторону, в фазе максимального выдоха.

Передние сращения хорошо выявляются в латеропозиции на спине (см. рис. 163, д). В этом положении газовая прослойка сме­щается кпереди, отделяя переднюю поверхность легкого от грудной стенки и тем самым создавая оптимальные условия для обнаружения передних спаек. Целесообразно при этом повернуть больного под углом в 30—40° (рис. 168) к плоскости латероскопа. Благодаря этому исклю­чается наложение противоположного легкого; кроме того, в таком поло­жении хорошо видна передненаружная поверхность легкого, что позво­ляет судить о наличии или отсутствии спаек этой локализации, имеющих наибольшее значение среди передних спаек с точки зрения их влияния на коллабирование легкого (рис. 169). Передневерхушечные спайки мо­гут быть выявлены в ряде случаев при рентгеноскопии в лордотическом положении.

Задние сращения определяются рентгенологически в латеро­позиции на животе (см. рис. 163, е), при которой газовый пузырь сме­щается кзади и хорошо контурирует заднюю поверхность легкого. Для