Рентгенодиагностика плевритов, страница 12

даря этому признаку Hessen удалось отдифференцировать физиологи­ческое количество жидкости в полости плевры от сопроводительной ли­нии грудной клетки, а также от шварт. Во всех наших наблюдениях при наличии выпотного плеврита феномен Прозорова, который был объек­тивно документирован, оказался положительным. При вдохе грудная клетка расширяется, объем ее увеличивается, вследствие чего ширина слоя жидкости становится меньше (рис. 21, а). На выдохе вследствие уменьшения объема грудной клетки ширина тени выпота становится

больше (рис. 21, б).

Растекание жидкости происходит тотчас же после перевода боль­ного из вертикального положения в горизонтальное на боку, что наблю­дается, как правило, при применении латероскопии при наличии сво­бодной жидкости в полости плевры. Указание Teschendorf (1958) о не­обходимости долгого лежания больного на боку не соответствует дей­ствительности. Это обстоятельство необходимо всегда иметь в виду, чтобы не повторялась ошибка, допущенная при разработке методики трохоскопии, когда отдельные исследователи считали, что для растека­ния жидкости необходимо время, измеряемое десятками минут. Между тем теперь уже известно, что если за 3—5 минут не произошло растека­ния жидкости, значит в данном случае свободной жидкости в плевраль­ной полости нет. Имеется лишь одно исключение из этого правила: при очень большом количестве свободной жидкости она растекается не сразу и не полностью, что, по-видимому, зависит от новых условий, возникших

при этом в плевральной полости. При уменьшении количества жидко­сти (после рассасывания или пункции) распределение выпота подчи­няется общим закономерностям.

Для исследования больных можно использовать простые приспо­собления в виде латероскопической приставки к рентгеновскому аппа­рату (рис. 22) или соответствующего столика (рис. 23). Особенно удо­бен для этого исследования кресло-стол Хаспекова (рис. 24). Подъем и опускание кресла-стола Хаспекова вместе с больным, а также пово­роты вокруг вертикальной и горизонтальной осей полностью автомати­зированы и легко поддаются измерению в градусах. Исследование на­чинается в положении больного строго на боку. В большинстве слу­чаев в этом положении выявляется даже небольшое количество жидко­сти. Полоска выпота, скапливающегося пристеночно, заметно расши­ряется на выдохе и суживается на вдохе. Это позволяет отличить жид­кость от шварт, при которых картина на вдохе и выдохе стабильна. Для лучшей видимости небольшого выпота рекомендуется исследовать больного в положении под углом 45—60° по отношению к плоскости приставки или стола. Это достигается подкладыванием подушек (вали­ков) под плечи и таз больного. В части случаев следует рекомендовать наклоны больных кзади или кпереди. Данное исследование переносят довольно легко даже тяжелобольные.

Технические условия снимков: расстояние источник—пленка рав­няется 65—90 см; экспозиция — не более 0,3 секунды. Остальные усло­вия зависят от аппарата, на котором производится исследование. Сле­дует только подчеркнуть, что по сравнению с напряжением, выработан­ным на каждом аппарате для снимков в вертикальном положении больного за экраном, при латерографии напряжение на трубке необхо­димо увеличить на 5—10 кв, особенно для снимков нижележащей сто­роны. Это вытекает из происходящих изменений на нижележащей сто­роне, где, по выражению Polgar, создается «направленный ателектаз».

Касаясь методики рентгенологического исследования при выпотных плевритах, мы хотели бы рассмотреть этот вопрос также под углом зрения сравнения разрешающей способности клинических методов ис­следования и полноценного рентгенологического исследования. Под по­следним мы понимаем многоосевое исследование с применением трохо-, орто- и латеропозиции. В первую очередь следует выяснить возможно­сти установления наличия или отсутствия выпота. После решения этого первого вопроса следуют другие: количество выявленной жидкости, со­стояние ткани легкого за тенью выпота, возможность одновременного наличия шварт и жидкости и т. п.

Мы уже ссылались на литературные работы и наши собственные наблюдения, доказывающие преимущество физикальных методов иссле­дования перед ортоскопией. Рассмотрим теперь, как обстоит дело при

Рис. 22. Различные типы приставок к рент­геновским штативам для исследования боль­ных в латеропозиции.

а—заводская приставка; б—приставка конструк­ции Н. П. Егорычева; в—схематическая зарисов­ка латероскопа Егорычева: Л — вид спереди: верх­няя панель (1), нижняя панель (2), соединен­ная с верхней двумя брусками (3); Б — вид свер­ху: верхняя панель (1), нижняя панель (2), бру­ски (3); г — приставка конструкции В. Б. Антоно­вич и П. В, Власова; д — схематическая зарисов­ка латероскопа Антонович и Власова: ; — латеро-скопическая доска; 2 — металлические кронштей­ны; 3 — отверстия в кронштейнах.

дополнительном использовании латероскопии и латерографии. Оказывает­ся, что примерно в '/з случаев выпот впервые обнаруживается при лате-роскопическом исследовании, в то время как данные клинических мето­дов исследования и ортоскопии были отрицательными. Реберно-диа-фрагмальные синусы оказывались свободными от жидкости. Больше того, при отрицательных клинических данных и там, где при исследова­нии больных в вертикальном положении вопрос стоял о дифференциро­вании между наличием сопроводительной линии грудной'клетки и швар­тами, при латероскопии часто определяется жидкость.

Наряду со случаями, когда на основании физикальных данных пра­вильно ставится диагноз плеврита при отрицательных показателях орто-и трохоскопии, нередки также случаи клинической гипердиагностики. Среди наших наблюдений имеется группа больных, у которых был по­ставлен диагноз выпотного плеврита, а при развернутом рентгенологи­ческом исследовании жидкость не обнаружена. Это и понятно, если учесть, что высокое положение диафрагмы с вторичной гиповентиля-цией базальных участков легкого может при физикальном исследова­нии симулировать выпот. Полагаться в решений этого вопроса только на орто-и трохоскопию также нельзя.