Схематическое изображение различных наклонов для изучения состояния синусов приведено Э. Г. Гроссманом (рис. 11).
В тех случаях, когда в плевральной полости скопилось такое количество жидкости, которое не умещается в синусах, она переходит в па-ракостальное пространство, образуя вогнутую косую верхнюю границу, направленную сверху снаружи книзу и кнутри. Эта линия известна под названием линии Дамуазо или Эллис—Дамуазо—Соколова (рис. 12, а).
Для обнаружения жидкости в междолевых щелях большое значение имеют боковая проекция (рис. 12, б) и особенно исследование в так называемом лордотическом положении больного (рис. 13).
Рядом авторов, и в частности Л. И. Юкелисом, для выявления плюральных выпотов, особенно осумкованных, показано значение косых снимков при поворотах больного, находящегося в вертикальном положении, на 30 и 45° (рис. 14). Исследования больных в косых проекциях заслуживают серьезного внимания. :
Если вся плевральная полость выполнена; жидкостью, при ортоско-пии обнаруживается полное затемнение соответствующей половины грудной клетки со вторичным смещением органов средостения в противоположную сторону (рис. 15).
Таким образом, ортоскопия при плевритах в подавляющем большинстве случаев позволяет заподозрить наличие выпота в плевральной полости или шварт. Для уточнения характера и локализации изменений дополнительно применяются трохоскопия и латероскопия. - "
Трохоскопия .
Под трохоекопией (от греческих слов: трохос — опрокинутый и ско-пео — смотрю) принято понимать исследование больных в горизонтальном положении (на опрокинутом штативе рентгеновского аппарата) при вертикальном ходе рентгеновых лучей. Часто трохоскопию отождествляют с исследованием больных на спине, что не совсем верно: трохоскопию можно проводить на спине, на животе, на боку, а также в косых проекциях.
При плевритах трохоскопия имеет несомненное практическое значение. Жидкость, скапливающаяся в нижних отделах плевральной полости, при переводе больного в горизонтальное положение на спину растекается вдоль задней грудной стенки (Lenk, Ю. С. Хомяков). Это позволяет установить истинное положение диафрагмы, выяснить состояние синусов, выявить имеющиеся шварты. При достаточно большом количестве жидкости ее растекание приводит к однородному затемнению соответствующей половины грудной клетки, что'является доказательством свободного перемещения выпота в плевральной полости (рис. 16). В некоторых случаях жидкость затекает в парамедиастинальный плевральный заворот, что привадит к расширению верхнего отдела срединной тени без понижения прозрачности всего, легочного поля (рис. 17).
В трудных для диагностики случаях целесообразно исследовать больных в положении Тренделенбурга. При этом свободная плевральная жидкость скапливается в области верхушки легкого, вызывая затемнение этого отдела.
Наконец, при необходимости отличить плевральную жидкость от шварт и от изменений в легочной ткани в ряде случаев оказывается полезной трохоскопия в положении больных на животе, на боку и в косых проекциях.
Трохоскопия, однако, не во всех случаях помогает решить диагностические вопросы, возникающие при подозрении на наличие плеврита.
Латероскопия
Ка,к уже указывалось, после работ Kienbock (1898), А. Я. Кацмана (1926), Polgar (1926), Hjelm и Laurell (1929), Rigler (1931—1936) нашли применение латероскопия и латерография, т. е. исследование больного, находящегося в горизонтальном положении (на боку), с помощью горизонтального хода рентгеновых лучей. Однако эту уже не новую методику лишь в самое последнее время начали более широко использовать на практике благодаря работам Г. Э. Хаспекова, Hessen, Zuppin-ger, Laeser. Но и до сих пор она не стала обязательным приемом исследования у больных с подозрением на плевральный выпот.
Наиболее эффективно исследование больного, лежащего на больном боку, горизонтальным пучком лучей (рис. 18). При этом органы средостения смещаются к стороне, на которой лежит больной; диафрагма ни-дележащей стороны глубоко вдается в полость грудной клетки, сосуды нижележащего легкого переполняются кровью, давление в этой половине грудной полости повышается, что способствует выявлению даже небольших количеств жидкости в ней. Жидкость благодаря изменению направления силы тяжести и увеличению давления внутри плевральной полости располагается вдоль наружной стенки грудной клетки, образуя один или несколько вогнутых .контуров. Слой жидкости имеет различную ширину, что зависит, по нашему мнению, от степени ретракции легкого в различных его отделах (рис. 19). В вышележащей стороне происходят изменения обратного порядка: вследствие смещения органов средостения по направлению к нижележащей стороне, низкого положения купола диафрагмы и совпадения направления осей силы тяжести и ретракции легкого развивается более низкое давление, чем на противоположной стороне. Благодаря этому вышележащее легкое максимально растягивается («направленная эмфизема» по Polgar), и его прозрачность становится значительно выше, чем прозрачность нижележащего легкого. Все это благоприятствует выявлению патологических изменений как в самом легком, так и в плевре (рис. 20).
|
|
|
Рис. 18. Схема исследования на латероскопе для выявления жидкости в плевральной полости. а — с валиками под тазом и под плечом; грудная клетка слегка провисает; б—с приподнятым тазом' больной слегка откинут кзади (по Hirsch). |
При изменении положения больного, когда исследуемый лежит на здоровом боку, жидкость оттекает к средостению и становится видимой часть легкого, ранее скрытая за тенью выпота.
Необходимо подчеркнуть, что даже небольшое количество жидкости при положении исследуемого на больном боку, как правило, проникает в междолевые щели вследствие капиллярности и в связи с наименьшим давлением в этих отделах плевральной полости.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
