Еще в 1927 г. Hitzenberger указывал на'изменение формы и расположения диафрагмы в латеропозиции на здоровом боку при наличии даже небольшого количестьа газа в плевральной полости: если на вдохе конфигурация диафрагмы приближается к обычной, то при максимальном выдохе отмечается потеря тонуса диафрагмы, она отдаляется от вышележащей грудной стенки, уплощается и свисает (рис. 187, а).
В. А. Васильев, М. А. Кунин и Е. И. Володин обратили внимание на то, что при наличии в плевральной полости минимальных количеств газа (в пределах 10 мл) в латеропозиции на противоположном боку на сто-
Рис. 187. Положение левого купола диафрагмы при левостороннем пневмотораксе. Исследуемый лежит на правом боку.
а—закономерность Hitzenberger; t'—вдох; е—выдох (схема по Hitzenberger); б — «симптом синуса» при наличии минимального количества газа в плевральной полости (фаза выдоха). Схема по Васильеву, Куницу и Володину.
роне пневмоторакса отмечается углубление наружного реберно-диафраг-мального синуса, его развертывание, а также уплощение контура латеральной поверхности диафрагмы (рис. 187, б). Авторы назвали этот признак «симптомом синуса». Он особенно наглядно обнаруживается в экспираторной фазе дыхания.
При достаточно большом количестве газа в плевральной полости картина пневмоторакса становится явной и достаточно хорошо расшифровывается при ортоокопии. В случаях, когда в междолевых щелях нет плевральных сращений, газ разъединяет доли легких, которые спадаются как бы раздельно (рис. 188). Следует отметить то обстоятельство, что при отсутствии плевральных спаек верхушки и наружные отделы легкого легко отходят от грудных стенок, в то время как основание нижней доли в медиальном отделе не отделяется от диафрагмы. Это является результатом наличия легочной связки (см. главу IV), которая фиксирует легкое к средостению и внутреннему отделу диафрагмы. Нередко подобную картину объясняют наличием плевродиафрагмальных спаек, в действительности же это — нормальная картина при пневмотораксе. Даже
При больших газовых пузырях медиальные участки основания легкого обычно в подобных случаях от диафрагмы не отделяются.
В зависимости от наличия или отсутствия спаек в плевральной полости, а также от количества воздуха в ней принято различать тотальный, частичный и осумкованный пневмоторакс.
При тотальном пневмотораксе газ занимает почти всю плевральную полость; легкое спадается к корню, причем интенсивность его тени резко повышается. Соответствующее легочное поле лишено легочного рисунка на всем протяжении, обычно за исключением нижнемедиального отдела его. Купол диафрагмы расположен низко (рис. 189, а, б). Подобная картина наблюдается лишь тогда, когда плевральная полость свободна от спаек. Естественно, что в таких случаях судить о со-
стоянии легкого по рентгенологической картине невозможно. Важно подчеркнуть, что до полного распр явления легкого следует с большой осторожностью решать вопрос об изменениях в нем, тем более что при частичном расправлении, которое чаще всего бывает неравномерным, нередко искусственно создаются псевдополостные изменения, расшифровка которых может привести к ошибочным заключениям. Особенно часто к подобным ошибкам приводит округлое или овальное просветление, которое выявляется в частично расправляющейся верхней доле легкого, между спавшейся еще верхушкой и междолевой плеврой (рис. 189, в). Только при полном расправлении можно с уверенностью судить о состоянии легкого (рис. 189, г).
Частичный пневмоторакс наблюдается в тех случаях, когда вследствие наличия плевральных шварт, фиксирующих верхушку легкого и его основание на всем протяжении, спадаются лишь латеральные отделы легкого и воздушный пузырь соответственно располагается у наружного реберного края (рис. 190). В некоторых подобных наблюдениях отмечается наличие газа в парамедиастинальной плевре, что свидетельствует о неполной облитерации плевральной полости.
Осумкованный пневмоторакс развивается при условии,. если прорвавшийся в плевральную полость воздух попадает в ограниченное пространство, окруженное со всех сторон плоскостными плевральными швартами. Если осумкованный пневмоторакс расположен ла-те-оально, он легко выявляется и правильно квалифицируется. Если ж& он располагается спереди или сзади, рентгенологическое исследование может не выявить характерной для него картины вследствие наложения легочной ткани. В таких случаях вопрос решается при помощи многопроекционного исследования, которое позволяет обнаружить атипичное-положение, оптимальное для выявления данной локализации осумкован-ного газа (рис. 191).
В отдельных случаях для отличительного распознавания осумкован-ного пневмоторакса и тонкостенной субплевральной воздушной кисты легкого весьма целесообразно использовать искусственный пневмоторакс.
Разновидностью осумкованного пневмоторакса является так называемый селективный пневмоторакс, который образуется только на уровне:
пораженного участка легкого.
Спонтанный пневмоторакс нередко сопровождается геморрагическим или иного характера экссудатом. В этих случаях образуется характерная картина гидропневмоторакса. Гидропневмоторакс при этом также может быть тотальным, частичным и осумкованным.
При изучении рентгенологической картины пневмоторакса весьма важно уточнить ряд вопросов, имеющих серьезное значение для определения вида, характера и степени нарушения плевры.
К этим вопросам относятся состояние прободного отверстия в висцеральной плевре, характер давления в плевральной полости, соотношение между газом, находящимся в плевре, и бронхиальным деревом, и ряд других. От решения упомянутых вопросов в каждом отдельном случае во многом зависит максимально эффективная лечебная тактика, а следовательно и прогноз.
Большинство этих вопросов может быть уточнено путем изучения состояния спавшегося при пневмотораксе легкого, воздушного пузыря в плевральной полости, органов средостения и диафрагмы в различные-фазы дыхательной деятельности. Изучение этих данных показало, что. существует несколько видов спонтанного пневмоторакса, отличающегося механизмом своего образования и условиями развития.
Основными видами спонтанного пневмоторакса являются:
1. Открытый пневмоторакс.
2. Вентильный, или клапанный, пневмоторакс.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.