Разница в толщине плевральных шварт, которые не вызывают затемнения легочного поля в области верхушки и в верхней части легочного поля, обусловлена различной толщиной прозрачной для рентгено-вых лучей легочной ткани. В области верхушки легочной ткани мало, поэтому при прочих равных условиях плевральные шварты небольшой толщины, не дающие затемнений в верхней и средней части легочного поля, здесь будут вызывать видимое понижение прозрачности. В нижнем легочном поле имеется наибольшее количество ткани легкого, поэтому для понижения прозрачности необходимы еще более толстые шварты, чем в верхнем и среднем легочных полях.
Эти данные хорошо объясняют общеизвестный факт, что количество случаев, при которых патологоанатомы обнаруживают спайки и шварты, во много раз превосходит число наблюдений, когда их диагностирует рентгенолог. Вместе с тем не так уже редки случаи, когда при спайках, обнаруженных при рентгенологическом исследовании, никаких спаек не оказывается или их так мало и они так невелики, что не препятствуют наложению искусственного пневмоторакса. Поэтому в настоящее время распространено мнение, согласно которому рентгенологически нельзя достоверно судить о наличии или отсутствии плевральных спаек и, в частности, нельзя решить вопрос, пойдет ли газ в плевральную полость при применении пневмоторакса или нет (И. Н. Шанов). Естественно, это не касается тех случаев, когда хорошо видны массивные плевральные шварты со вторичными изменениями в грудной клетке, легких, средостении. Однако при отрицательных данных рентгенологического исследования нельзя с уверенностью считать, что спайки отсутствуют и плевральная щель свободна.
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКАЯ СЕМИОТИКА ШВАРТ
Рентгенологические признаки шварт делятся на прямые и косвенные. К прямым признакам следует относить выявление тени самой плевральной шварты; к косвенным признакам — понижение прозрачности легочного поля, вызванное швартами, деформацию грудной клетки и диафрагмы, ограничение подвижности последней, неполное открывание реберно-диафрагмальных синусов, смещение органов средостения и т. д.
При образовании шварт на фоне экссудативного плеврита постепенно теряется гомогенность затемнения; оно становится неравномерным,
атем исчезает верхняя вогнутая граница выпота. Тень становится ме-ее плотной; при частичном рассасывании и организации фибринозных аслоений на фоне плевры появляются тяжистые тени и начинает выяв-яться легочный рисунок, который со временем может стать усиленным деформированным. Как указывает А. Е. Прозоров, это объясняется ^ммацией теней фибринозных наложений на задней и передней поверх-ости легкого и .кровеносных сосудов легкого.
При свежих плевральных наслоениях, в основном повторяющих орму выпота, дифференциальная диагностика между выпотом и швар-ами может .быть затруднительной. Этот вопрос имеет большое практи-гское значение в смысле выбора метода лечения и определения про-юза.
Несмотря на значительное количество работ, посвященных этой роблеме, большинство авторов сходится на том, что установить или включить наличие жидкости можно лишь путем пункций, притом как равило многократных (Г. Р. Рубинштейн, В. А. Фанарджян, Zdansky, uppinger и др.).
А. Е. Прозоров предложил пользоваться дыхательной пробой: при аличии жидкости на вдохе и выдохе тень изменяет свое расположение, вменяется и ход верхней ее границы; при швартах этих изменений не происходит.
Лучшие и более достоверные результаты дает исследование в положении больного лежа на спине или на боку. При этом жидкость сразу же изменяет положение своей тени, шварты же остаются неизмененными.
При дальнейшем рассасывании и организации плеврального выпота шварты могут выглядеть в виде линейных, лентовидных затемнений у наружной стенки грудной клетки. В большинстве случаев видна тень не
всей шварты, а лишь той ее части, которая расположена кнаружи от латеральной поверхности легкого. В действительности эти плоскостные сращения расположены не только по ходу от наружной поверхности легкого к париетальной плевре, они могут располагаться вокруг всего легкого, однако благодаря физическим закономерностям, приведенным в схеме Прозорова (см. рис. 84), становится видимой в основном лишь их наружная часть.
Как уже указывалось, Fleischner, считая, что нельзя отдифференци-ровать эти изменения от линейных выпотных плевритов, и ввел понятие «линейный плеврит», в одинаковой степени относившееся и к швартам, и к плащевидному плевриту. Не всегда помогают в отличительном распознавании дыхательный феномен Прозорова и исследование на трохо-скопе. Assmann, Alexander, Teschendorf и др. в спорных случаях предлагают накладывать диагностический пневмоторакс.
Наш опыт показывает, что в большинстве случаев этот вопрос разрешает исследование в латеропозиции на больном боку, жогдаЖидкость
растекается вдоль наружного края грудной клетки, дополненное исследованием на здоровом боку, когда жидкость оттекает к средостению. Этот же прием помогает отличить имеющееся небольшое количество жидкости от тени сопроводительной линии грудной клетки. Симметричность, небольшая ширина, четкие и ровные очертания позволяют в ряде случаев уже при обычном исследовании отличить эти тени от плевральных шварт.
На верхушке плевральные наслоения могут выглядеть в виде колпачка. Вначале обнаруживается интенсивная, гомогенная тень с неровными контурами. В дальнейшем при организации и рубцевании может наблюдаться сужение межреберных промежутков.
Следует подчеркнуть, что патологические тени на фоне легочного поля, имеющие в одной проекции резкие прямолинейные контуры и изменяющие свою форму и очертания вплоть до полного исчезновения при поворотах, чаще всего относятся к отображению плевры. При этом важ
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.