Глава восьмая
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПЛЕВРАЛЬНЫХ ШВАРТ
/ '
Плевральные сращения могут быть результатом как фибринозного, так и экссудативного плеврита. Особенно часто оставляет после себя массивные плевральные наслоения гнойный плеврит. Длительно протекающий и распространенный плеврит, как правило, приводит к образованию массивных cpa-i
щений; значительно менее склонны к швартообразованию транссудаты.
Патологоанатомически плевральные шварты представляются в виде фибринозных наслоений, которые быстро замещаются молодой соединительной тканью, вначале относительно богатой сосудами, а в дальнейшем почти бессосудистой. Толщина и плотность этих наслоений весьма различна: от долей миллиметра до нескольких сантиметров.
КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ШВАРТ
Плевральные спайки могут образоваться: 1) между висцеральной и париетальной плеврой; 2) между отдельными участками висцеральной плевры, например в междолевых щелях;
3) между различными отделами париетальной плевры, например между реберным ее отделом и диафрагмальным. Особенно часто это бывает в запасных пространствах, где реберная и диа-фрагмальная плевра вследствие воспалительного процесса склеивается между собой и реберно-диафрагмальные синусы запаиваются. При пневмотораксе, когда легкое отжато к корню, такие спайки также встречаются нередко; 4) между париетальной плеврой и перикардом; 5) между париетальной и висцеральной плеврой, с одной стороны, и соединительной тканью средостения — с другой; 6) между плеврой и внутри-грудной фасцией, диафрагмой и т. п. Нередко наблюдаются различные варианты сочетания плевральных спаек: например,
плевро-перикардиально-диафрагмальные, плевро-медиастино-перикар-диальные и т. д.
По форме и протяженности плевральные шварты могут быть подразделены на: а) плоскостные наслоения, т. е. сращения плевральных листков между собой на значительном протяжении; б) спайки в виде шнуров, т я ж е и, имеющих небольшое пространственное протяжение.
б) спайки в виде шнуров, тяжей, имеющих небольшое пространственное протяжение.
Н. Г. Стойко делит последние на мембранозные и тяжевидные; они часто натянуты между легким и грудной стенкой.
Н. В. Антелава выделяет три основных вида плевральных сращений: плоскостные, мембранозные и цилиндро-конические.
Детализированную классификацию плевральных шварт предложил А. И. Розанов. В этой классификации выделяются при группы, с двумя подгруппами в каждой:
А. Круглые спайки: 1) струновидные, 2) шнуровидные.
Б. Мембранозные спайки: 1) лентовидные, 2) занавесообразные.
В. Плоскостные сращения: 1) истинные, 2) ложноплоскостные.
Кроме различия по своему характеру плевральные шварты подразделяются также по расположению по отношению к долям легких и соседним органам.
Так, М. А. Волкова выделяет верхушечные спайки, боковые, спайки среднего отдела, диафрагмальные, междолевые и медиастинальные (последние могут прикрепляться своим медиальным краем к перикарду, аорте или полой вене).
Popper подразделяет верхушечные сращения на собственно верхушечные, верху-шечно-медиальные, верхушечно-латеральные, подверхушечные (subapicales), подключичные, передние, задние и латеральные.
Askanasy делит плевральные сращения по их локализации на: а) верхнедолевые (включая верхушечные, сращения средней части верхней доли и сращения основания этой доли); б) среднедолевые (включая передние и задние); в) нижнедолевые; г) медиастинальные; д) мяждолевые и е) диафрагмальные.
Аналогичную группировку использует Xalabander с той разницей, что он из группы нижнедолевых сращений выделяет дорсальные.
В тех случаях, когда вся плевральная полость облитерирована а шварты располагаются во всех ее отделах, их именуют тотальными.
В отношении частоты плевральных сращений сведения в литературе весьма противоречивы. По данным патологоанатомов, плевральные шварты на вскрытиях обнаруживают в 8—27% случаев. Среди больных туберкулезом они наблюдаются значительно чаще, особенно при активных формах туберкулеза, требующих коллапсотерапии. Так, по данным Ф. А. Михайлова, плевральные шварты встречаются в 80—90% случаев, Е. Е. Клебанова отмечала их в 89% случаев, И. 3. Сигал—в 97,5%, П. П. Пекарь с соавторами—в 69,5%, М. Д. Бурлаченко с соавторами — в 90,7%, Xalabander — в 80% случаев.
Частота различных видов плевральных шварт неодинакова. :
Большинство авторов считает, что, за отдельными исключениями, чаще всего плевральные сращения обнаруживаются в верхних отделах' плевральной полости, где экскурсия ребер и легочных долей меньше, чем в нижних отделах (рис. 152).
Частота плевральных сращений, расположенных в пределах верхней доли, по данным Askanasy, равна 60%. Xalabander отмечал ее в 63%, Dumarest—в 75%. Собственно верхушечные спайки Askanasy обнаруживал в 40% случаев, Xalabander— в 34%, Kraemer— в 29%,
Диафрагмальные сращения встречаются, по данным Askanasy, всего в 4,5% случаев, а по материалам Xalabander— в 2,3%. Вместе с тем М. Ростошинский считает, что диафрагмальная поверхность легкого является, как и область верхушек, местом излюбленного формирования плевральных сращений у больных туберкулезом. М. Р. Рокицкий находил диафрагмальные сращения в 18,5% случаев.
Медиастинальные плевральные сращения обнаруживают довольно часто: например, М. Р. Рокицкий — в 15% случаев, Д. Л. Бронштейн—в 32,3%.
Рис. 152. Частота различных локализаций плевральных сращений. а — по Askanasy; б—по Xalabander; в—по Р. Рокицкому.
Интересные наблюдения, основанные на изучении 1378 больных, подвергнутых торакоскопии и торакокаустике, привел И. 3. Сигал (1961). По его данным, плевральные сращения весьма часто (43,8%) бывают в области задних и заднебоковых отделов II—IV ребер, что связано с частотой поражения туберкулезным процессом зад-неверхнего, заднего и верхушечного сегментов. В области верхушек спайки обнаружены в 17% случаев, медиастинальные спайки—в 14,9%.
Подводя итог разноречивым сведениям о сравнительной частоте плевральных шварт, следует подчеркнуть, что сращения могут быть в любом отделе плевральной полости, чаще в задних и боковых ее отделах и несколько реже в передних. Что же касается уровня их расположения, то он в известной мере зависит от характера основного заболевания. Так, при туберкулезе плевральные шварты в верхних отделах плевральной полости встречаются чаще, чем в нижних, а при бронхоэк-татической болезни, как показывают рентгено-хирургические сопоставления, имеются обратные соотношения. В известной мере это действительно и в отношении характера плевральных сращений: если при туберкулезе находят достаточно часто и плоскостные, и шнуровидные спайки, то при
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.