Если же затемнение отходит кзади и примыкает к задней грудной стенке, а передняя ее граница четкая и прямолинейная, можно сделать вывод о наличии задневерхнего парамедиастинального выпота (рис. 143).
В случаях, .когда выпот располагается на всем протяжении парамедиастинального пространства как в верхнем, так и в нижнем его отрезке, на прямой рентгенограмме определяется расширение всей срединной тени в соответствующую сторону. Наружный контур затемнения чаще всего четкий, на месте пересечения междолевых щелей по наружному контуру могут наблюдаться его палаткообразные деформации (рис. 144, а). Если в боковой или косой проекции затемнение примыкает к задней грудной стенке и имеет четкий передний контур, то можно думать о заднем пара-медиастинальном осумкованном плеврите (рис. 145).
При очень больших осумкованных парамедиастинальных выпотах затемнение может простираться от верхушки до диафрагмы, занимая больше трети легочного поля (рис. 146, а). На боковой рентгенограмме (рис. 146, б) видно, что выпот осумкован сзади как в верхнем, так и в нижнем отделах парамедиастинальной плевры. После неоднократных
пункций с введением антибиотиков выпот постепенно, но неравномерно рассасывается. Через месяц определяется почти полное рассасывание-выпота в нижнем отделе и умеренное уменьшение размеров в верхнем отрезке парамедиастинальной плевры. Еще через месяц отмечено почти полное рассасывание выпота. Остались плевральные шварты по ходу парамедиастинальной и междолевой плевры (рис. 146, в, г}.
Тень левостороннего нижнего парамедиастинального выпота может перекрываться сердечной тенью и в прямой проекции не выходить за ее-пределы. В этих случаях целесообразно использовать жесткие снимки .и томограммы и обязательно многопроекционное исследование. .
В ряде случев парамедиастинальные выпоты сочетаются с выпотами в других отделах плевральной полости.
Можно привести следующие сочетания парамедиастинальных выпотов с другими локализациями: парамедиастинально-верхушечные; пара-медиастинально-пристеночные; парамедиастинально-междолевые и пара-медиастинально-диафрагмальные.
Рентгенологические проявления этих сочетаний осумкованных парамедиастинальных выпотов чрезвычайно многообразны. Наиболее частые варианты рентгенологической картины таких сочетаний приведены на рис, 147.
Рис. 147. Схема наиболее часто встречающихся вариантов сочетаний парамедиастинальных плевритов с выпотами других локализаций.
На рис. 148 видно сочетание парамедиастинального и междолевого плевритов выпот из правой верхней парамедиастинальной области проникает в малую междоле-
еую щель, что обусловливает появление четкой нижней границы и заостренного нижненаружного контура, г »-
P^L^6 парамедиастинального и диафрагмального выпотов приведено на рис. ну. на прямой рентгенограмме виден правосторонний верхний парамедиастиналь-с ВЬ1ПОТ' атакже выпот, осумкованный в парамедиастинально-базальном отделе <_рис. 149, а). На боковой томограмме отчетливо видно, что верхний парамедиастиналь-иьивыпот Ра^ояагается спереди; прнстеночная плевра спереди утолщена на всем про-м*6"11"' над ЛиаФРа^ой имеется большая треугольная тень, соответствующая пара-медиастинально-диафрагмальному осумкованию (рис. 149, б).
пота с меж10' 150 можно BlwTb сочетание парамедиастинально-диафрагмального вы-
Как и при других локализациях выпота, проникновение воздуха в осумкованную полость приводит к появлению картины пневмоплеврита с горизонтальной границей между воздухом и жидкостью.
На рис. 151, а показан правосторонний пневмоплеврит после прорыва жидкости а бронхиальное дерево. На границе рукоятки и тела грудины виден горизонтальный уровень жидкости.
На рис. 151, б изображена картина задненижнего парамедиастинального пневмоплеврита с двумя уровнями жидкости после неоднократных пункций.
Дифференциальн о-д иагностические трудности, связанные с распознаванием парамедиастинальных плевритов, часто весьма велики, а ошибки нередки.
При отличительном распознавании парамедиастинальных плевритов необходимо иметь в виду патологические процессы в легких и средостении. Среди легочных процессов следует упомянуть ателектаз и цирроз верхней и нижней долей, а также добавочных долей—околосердечной и доли непарной вены.
Значительную помощь в дифференциальной диагностике этих процессов может оказать изучение структуры затемнения при помощи же-
стких снимков и особенно томограмм. В то время как тень осумкованных выпотов обычно бесструктурна, на фоне тени ателектаза или цирроза доли удается обнаружить светлые полоски продольного сечения бронхов, иногда полости абсцессов и бронхоэктазы. Контуры тени осумкован-ного выпота чаще выпуклые, при долевых объемных уменьшениях — чаще вогнутые. Прозрачность соседних отделов легких при ателектазе и циррозе обычно повышена за счет компенсаторного вздутия легочной ткани, при осумкованном выпоте — чаще понижена вследствие ее компрессии. Органы средостения при ателектазе или циррозе доли обычно смещаются в сторону поражения, при парамедиастинальном выпоте либо остаются на месте, либо оттесняются в противоположную сторону.
В наиболее трудных диагностических случаях применяются методы контрастного исследования — бронхография и ангиография, которые в большинстве случаев позволяют правильно провести дифференциальную диагностику.
Среди патологических процессов в средостении, которые могут вызвать дифференциально-диагностические трудности, следует упомянуть медиастинит, перикардит, опухоли и кисты средостения — тимомы, цело-мические кисты, липомы, расширение пищевода и некоторые другие. У детей нужно также учитывать гиперплазию вилочковой железы, особенно в первые годы жизни ребенка.
При воспалении клетчатки средостения — медиастините — затемнение обычно не имеет ровных и четких очертаний, характерных для пара-медиастинального выпота.
При перикардите резко снижается пульсация сердца (что может быть документировано при кимографии), в то время как при осумкованном плеврите она не нарушена. Иногда при перикардите на фоне воздушного желудочного пузыря видна в верхнемедиальном его отделе полуокруглая тень верхушки сердца.
При подозрении на опухоли и кисты средостения вопрос о диагнозе легкого решается при помощи пневмомедиастинографии.
Методически правильно проведенное рентгенологическое исследование позволяет почти во всех случаях правильно поставить диагноз пара-медиастинального плеврита, уточнить его локализацию и распространенность.
Исходы парамедиастинальных плевритов аналогичны исходам осумкованных выпотов других локализаций. В части случаев определяется рассасывание выпота, без видимых остаточных явлений. В большинстве наблюдений образуются плевральные шварты, локализация которых в целом соответствует бывшему расположению выпота. Очень редко наблюдается обызвествление медиастинальной плевры.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.