Рентгенодиагностика плевритов, страница 37

ты расположения самих междолевых щелей. Не останавливаясь подробно на этом вопросе, ограничимся приведением данных Medlar, который ука­зывает, что главная междолевая щель справа полностью развита и отде­ляет нижнюю долю от соседних на всем протяжении в 82% случаев, сле-

Рис. 129. Схема различных вариантов рентгенологической картины осумкованных междолевых плевритов. а — прямая проекция; б — боковая проекция.

ва—в 70%, а малая междолевая щель справа определяется на всем

протяжении лишь в 38% случаев.

Некоторое представление о многообразии рентгенологической семио­тики междолевых осумкованных плевритов дает рис. 129, на котором приведены схемы наиболее часто встречающихся вариантов на основа­нии изучения многих сотен наблюдений.

Наиболее часто осумкованные выпоты обнаруживаются справа, по ходу главной междолевой щели. Они могут располагаться в верхнем, среднем или нижнем ее отделе. В некоторых случаях осумкованный вы­пот распространяется по ходу всей междолевой щели, от уровня IV—V ребер сзади до диафрагмы. Нередко выпот выявляется одновременно и в малой щели, а иногда и в других отделах плевральной полости.

При изолированном осумковании выпота в главной междолевой щели рентгенологическое исследование в прямой проекции не всегда позволяет обнаружить типичную для этого процесса картину. Чаще всего при этом выявляется округлое или овальное затемнение, очертания которого обычно четкие, а интенсивность зависит от количества выпота. Исследование в боковой проекции позволяет установить, что затемнение соответствует главной междолевой щели и имеет вытянутую, часто ве­ретенообразную форму. По краям оно постепенно суживается и продол­жается в виде линейных теней, отображающих уплотненную междоле­вую плевру. При осумкованиях жидкости небольшой протяженности окружающая легочная паренхима может оставаться неизмененной (рис. 130).

Если в главной междолевой щели скапливается и осумковывается большее количество жидкости, рентгенологическая картина бывает не­сколько иной. В прямой проекции определяется распространенное затем­нение неправильной формы, с нечеткими или не совсем четкими очерта­ниями, иногда занимающее всю ширину легочного поля. Интенсивность затемнения по направлению к периферии постепенно снижается. Окру- , жающий легочный рисунок усилен, иногда деформирован. Если затем-;

нение локализуется в среднем или в нижнем поясе, оно нередко Пересе- ' кается линейной тенью уплотненной плевры по ходу малой междолевой щели (рис. 131,а).

Исследование в боковой проекции вносит много дополнительных , данных, существенно облегчающих диагностику (рис. 131,6). На боко­вой рентгенограмме затемнение приобретает веретенообразную форму, с выпуклыми, слегка волнистыми контурами. По краям оно заостряется и продолжается в виде тени уплотненной междолевой плевры. На стыке междолевой щели с диафрагмой плевральные листки обычно несколько расходятся, так как здесь часто скапливается некоторое количество жид­кости. В этой же проекции видна уплотненная на всем протяжении плев­ра, выстилающая малую междолевую щель. При внимательном рассмотт рении обычно удается обнаружить и другие плевральные наслоения и спайки, в частности по ходу пристеночной плевры и в реберно-диафраг-мальных синусах.

При условии, если выпот, осумкованный в верхнем отделе главной междолевой щели, проникает в какой-то степени в малую междолевую щель, в прямой проекции можно видеть четкую нижнюю границу затем-

нения, обусловленную уплотнением плевры в горизонтальной щели. По той же причине выпот, осумкованный в нижнем отделе главной щели и проникающий в малую щель, может в прямой проекции иметь четкую верхнюю границу.

Выпот, осумкованный в малгй междолевой щели, в прямой проек­ции проявляется интенсивным затемнением округлой или овальной фор­мы, расположенным на уровне IV ребра или четвертого межреберья. Очертания затемнения, как правило, четкие, так как эта щель распо­ложена ортоградно по отношению к ходу лучей. От медиального и лате­рального контуров затемнения отходят линейные тени, соответствующие уплотненной плевре по ходу данной щели. Обычно нижний контур затем­нения более выпуклый, чем верхний, так как осумкованный выпот в силу своей тяжести как бы провисает книзу (рис. 132, а). В боковой проекции затемнение располагается по ходу малой междолевой щели и имеет веретенообразную форму. И в этой проекции видно, что нижний контур

затемнения более выпуклый, чем верхний, но часто бывает менее резким; , иногда он приобретает волнистый характер (рис. 132,6). Поскольку ма­лая междолевая щель располагается не горизонтально, а опускается по направлению к передней грудной стенке книзу, рентгенограммы в прямой проекции целесообразно в этих случаях производить в положении уме­ренного гиперлордоза.

В некоторых наблюдениях провисание выпота в малой междолевой щели выражено в такой степени, что затемнение имеет своеобразную полуокруглую или полуовальную форму, причем верхняя его граница расположена почти строго горизонтально, а нижняя граница дугообразна (рис. 133).

При осумковании выпота одновременно в главной и малой междоле­вых щелях рентгенологическая картина отражает совокупность описан­ных выше особенностей, характерных для этих локализаций осумкован-ных плевритов. При этом обычно выражены изменения в диафрагмальной и пристеночной плевре, так .как двойная локализация осумкования свиде­тельствует, что в данном случае имелся обширный и распространенный экссудативный плеврит (рис. 134).

Если выпот осумковывается по всему протяжению главной и малой междолевых щелей, рентгенологически обнаруживается весьма характер­ная картина.

В прямой проекции выявляется плохо очерченная овальная тень больших размеров, занимающая всю ширину легочного поля (рис. 135, а), Наиболее важно исследование в боковой проекции, которое позволяет обнаружить картину, напоминающую как бы птицу в полете. Одновре­менно хорошо видны массивные изменения диафрагмальной и присте­ночной плевры (рис. 135,6).

Таковы наиболее часто встречающиеся варианты рентгенологиче­ской картины выпотов, осумкованных в главной и малой междолевых щелях.

Следует помнить, что в практике могут встречаться также осумко-ванные выпоты в добавочных междолевых щелях. Их рентгенологическая симптоматология в общих чертах соответствует осумкованиям жидкости в главной и малой щелях. На рис. 136 приведен выпот, осумкованный в добавочной щели между задней и нижней долей правого легкого, а на рис. 137—в добавочной щели между верхней и язычковой долей левого легкого.

В относительно редких случаях, когда осумкованный в междолевой щели выпот прорывается в бронх, возникает картина осумкованно-го пневмоплеврита, для которой характерно наличие уровня жид­кости и газового пузыря над ним. В остальном детали рентгенологиче­ской картины зависят от локализации выпота, его количества, распрост­ранения и т. п. (рис. 138). При междолевых пневмоплевритах, как и при