В. А. Равич-Щербо и П. А. Теппер разделяют фибринозный плеврит на висцеральный. не дающий неврологического симпто.мокомплекса, и париетальный, сопровождающийся неврологическими симптомами (боли). Париетальный тип в свою очередь делится на четыре подтипа: костальный, надверхушечный, медиастинальный и диафраг-мальный. Для костального плеврита характерны невралгические боли, напоминающие
межреберную невралгию; для верхушечного — картина инфраклавикулярных плекситов и кожно-висцеральных расстройств; для медиастинального — симптомокомплекс поражения органов средостения и, наконец, для диафрагмального типичен френикус-снмптомокомплекс и псевдоперитонит (В. А. Равпч-Щербо).
При диафрагмальных плевритах, помимо опоясывающих и локализующихся в надчревной области болей, наступает иногда мучительная икота, медленно уступающая действию различных лекарственных средств •(А. Е. Рабухин). Боли, вызываемые сухим плевритом и иррадиирующие в верхнюю часть живота вследствие раздражения диафрагмального нерва, часто являются причиной неправильного диагноза почечной колики, язвы желудка, холецистита, аппендицита и т. д. (Е. М. Тареев, Г. Н. Кевес), что приводит иногда даже к ненужным операциям (А. Я. Ищенко). Бывают и противоположные случаи, когда боли, вызванные процессами, локализующимися в брюшной полости, принимают за симптом, вызванный диафрагмальным плевритом, и в этих случаях упускают сроки операций.
Межреберную невралгию часто принимают за плеврит, так как шум трения плевры при последнем может отсутствовать (М. М. Шейнин). В то же время нередки случаи, когда боли при сухом плеврите принимают за невралгические и мышечные. Д. Д. Яблоков считает самым надежным клиническим признаком сухого плеврита шум трения плевры. Он указывает, что в случаях его отсутствия диагноз фибринозного плеврита очень затрудняется, так как приходится исключать другие заболевания, дающие боли в груди (межреберную невралгию, миозит, заболевания ребер).
Таким образом, хотя фибринозный плеврит начинается, как правило, остро и дает ряд субъективных и объективных симптомов (боли, отставание пораженной стороны при дыхании, шум трения плевры, уменьшение смещаемости нижней границы легкого, уплощение грудной стенки, притупление перкуторного звука, ослабление дыхания на больной стороне, сухой кашель, смещение органов средостения в больную сторону), однако эти симптомы могут быть выражены в различной степени, а иногда большая часть их отсутствует. В таких случаях трудности установления диагноза фибринозного плеврита и дифференциальной диагностики при помощи чисто клинических методов исследования резко возрастают.
ВОЗМОЖНОСТИ РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ВЫЯВЛЕНИЯ СУХИХ ПЛЕВРИТОВ
До настоящего времени существует скептическое отношение к возможностям рентгенологического выявления сухих плевритов. Достаточно сослаться на мнение А. Е. Прозорова, А. В. Айзенштейна,
Л. Л. Гольста, И. А. Шехтера, Е. М. Тареева, А. Л. Мясникова, Г. Р. Рубинштейна, Teschendorf, Schinz и др., которые считают, что сухой плеврит в начальных стадиях не дает либо никаких скиалогиче-ских симптомов, либо наличие их является исключением (Schinz). И. Н. Шапов указывает, что диагноз сухого плеврита ставится клиницистами вопреки отрицательным рентгенологическим данным, а А. Е. Прозоров полагает, что лечащий врач, выслушивающий небольшие физикаль-ные изменения в самом начале возникновения сухого плеврита, напрасно ждет подтверждения аускультативных данных теневыми отображениями при рентгеноскопии.
Г. А. Зедгенидзе и Л. Д. Линденбратен считают, что «роль рентгенологического метода исследования скорее состоит в исключении или обнаружении патологических изменений в легочной ткани, чем в диагностике собственно плевритов». М. И. Неменов, посвящая в своей монографии целую главу рентгенодиагностике выпотных плевритов, ни словом не упоминает о рентгенодиагностике сухих фибринозных плевритов.
Такое мнение многих клиницистов и рентгенологов можно, видимо, объяснить двумя моментами: во-первых, долгое время считалось, что фибринозный плеврит протекает уже с самого начала без экссудации (А. И. Абрикосов); во-вторых, даже признавая наличие экссудации, рентгенологи до последнего времени почти не использовали соответствующую методику выявления таких небольших количеств жидкости. Из этого, конечно, совсем не следует, что в настоящее время рентгенолог может ^определить любое минимальное количество жидкости при фибринозном плеврите. При очень небольших количествах и сейчас рентгенологический метод пока бессилен помочь клиницисту в выявлении прямого признака фибринозного плеврита — свободной жидкости в полости плевры. • Однако даже 50—100 мл жидкости теперь обычно удается определить и диагноз плеврита ставят с большой достоверностью.
Можно возразить, что в этих случаях речь идет уже не о сухих фибринозных плевритах, а о выпотных плевритах. Однако мы уже говорили, что в настоящее время считается общепринятой точка зрения В. А. Равича-Щербо и многих других, что всякий плеврит начинается с экссудации. Все дело в том, сколь велико это выпотевание, как быстро оно прекращается и начинается выпадение фибрина.
С прогрессом методики рентгенологического исследования становится возможным выявлять очень небольшие количества жидкости в плевральной полости и тем самым во все большем количестве случаев способствовать установлению правильного диагноза. Уже в настоящее время при неуверенном клиническом диагнозе сухого плеврита и отрицательных данных рентгенологического метода исследования в вертикальном положении больного и горизонтальном положении его на спине
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.