Длительное нагнетание воздуха в плевральную полость при вентильном пневмотораксе может привести к образованию так называемого н а-пряженного пневмоторакса, при котором степень спадения легкого и смещения средостения бывает весьма высокой. В этих случаях часто обнаруживается проллабирование легочной ткани в противоположную половину грудной клетки через слабые отделы средостения. Эти выпячивания, именуемые медиастинальными грыжами, чаще наблюдаются в верхнем переднем отделе средостения (ретростернальном пространстве), где имеется рыхлая соединительнотканная клетчатка, не препятствующая этому явлению.
Диафрагма при клапанном пневмотораксе располагается низко, она уплощается, а при резком увеличении внутриплеврального давления может даже выбухать в сторону брюшной полости, образуя выпуклую книзу границу. В таких случаях может наблюдаться парадоксальная подвижность соответствующего купола диафрагмы. В действительности это чаще кажущаяся парадоксальная подвижность, обусловленная тем, что передний край диафрагмы, прикрепляющийся к ребрам и смещающийся при
вдохе кверху, становится краеобразующим при выбухании диафрагмы. В данных случаях исследование в боковой проекции показывает, что в действительности почти весь купол диафрагмы, за исключением ее переднего края, при вдохе смещается книзу, т. е. совершает акскурсию в обыч-ном направлении. В части случаев может быть истинная парадоксальная подвижность диафрагмы, обусловленная экспираторным увеличением внутриплеврального давления и смещением диафрагмы на выдохе книзу, а на вдохе кверху.
Как уже говорилось, нарастающий клапанный пневмоторакс может вызывать тяжелые нарушения сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности. Это может быть в результате сдавления не только здорового легкого, но и крупных сосудов, а также предсердий. Особенно опасен правосторонний напряженный пневмоторакс.
При правильном и своевременном диагнозе нередко ставят показания к срочной плевральной пункции. При этом необходимо иметь в виду, что давление в плевральной полости следует снижать постепенно во избежание расстройств, связанных с резким снижением внутриплеврального давления. При пункции воздух выходит из плевральной полости со свистом.
В некоторых случаях однократная пункция приносит лишь кратковременное облегчение, так как воздух вскоре скапливается в плевральной полости снова. В этих условиях возникает необходимость создать постоянный дренаж плевральной полости, который превращает закрытый клапанный пневмоторакс в открытый. Во избежание вторичных нарушений кровообращения, связанных с инспираторным спадением легкого, рекомендуют подводный дренаж.
При дальнейшем течении вентильного пневмоторакса в области пер-форативного отверстия часто возникают воспалительные явления, которые могут вызвать склеивание плевральных листков и превратить клапанный пневмоторакс в закрытый. В этих случаях скопившийся в плев« ральной полости воздух довольно быстро рассасывается и легкое полностью расправляется. Когда в легком имеется воспалительный процесс, поддерживающий воспаление плевры, наступает пневмоплеврит, течение которого может быть различным. Если в данной стадии перфорационное отверстие ликвидируется вследствие воспалительного процесса и воздух рассасывается, пневмоплеврит превращается в банальный плеврит.
Несмотря на воспалительный процесс в плевре, приблизительно в 10% наблюдений перфорационное отверстие остается открытым. Это приводит к развитию хронического пневмоторакса, требующего хирургического лечения.
Если хронический пневмоторакс, в большинстве случаев осложненный воспалительным процессом, существует на протяжении 3—5 месяцев, образуются массивные плевральные шварты, окутывающие легкое и нередко вызывающие необходимость в декортикации.
Закрытый пневмоторакс
Этот вид пневмоторакса характеризуется отсутствием сообщения с атмосферным воздухом, как непосредственного — через грудную стенку, так и через посредство бронхиального дерева. Закрытый пневмоторакс возникает в большинстве случаев в результате прободения висцеральной или париетальной плевры с последующей облитерацией перфо-^ ративного отверстия. Лишь в незначительном проценте наблюдений газ может появиться непосредственно в плевральной полости при некоторых
инфекционных процессах.
Состояние спавшегося легкого, средостения и диафрагмы при закрытом пневмотораксе и изменения, которые происходят при дыхании, зависят в значительной степени от количества воздуха, скапливающегося в плевральной полости, и связанного с этим внутриплеврального давления.
Как уже указывалось, в соответствии с величиной внутриплеврального давления различают три типа закрытых пневмотораксов: с давлением ниже атмосферного, выше его и равным ему.
Закрытый пневмоторакс с давлением в плевральной полости ниже атмосферного. При этом виде закрытого пневмоторакса количество воздуха в плевральной полости колеблется от незначительного до умеренного. Воздушный пузырь расположен периферически. Легкое спадается лишь частично — ретрактильная сила легкого способствует его спадению, в то время как невысокое плевральное давление стремится его расправить (рис. 194, а).
Спавшееся^легкое заметно изменяет свои размеры при дыхании. В фазе вдоха, когда давление в плевральной полости снижается, легкое расправляется; в фазе выдоха оно спадается. В этих условиях амплитуда легочных экскурсий часто превышает реберную.
В связи с тем что на пораженной стороне грудной полости давление ниже атмосферного, средостение смещено в направлении- пневмоторакса, В фазе вдоха оно дополнительно смещается в больную сторону, на выдохе возвращается на место.
Диафрагма при невысоком давлении в плевре лишь незначительно смещена книзу. При дыхании она смещается синхронно с куполом диафрагмы на контралатеральной стороне, амплитуда ее движения чаще слегка снижена. В редких случаях отмечается парадоксальная подвижность диафрагмы.
Закрытый пневмоторакс с давлением в плевральной полости выше атмосферного. В этих условиях легкое спадается ,к корню, причем степень коллабирования значительно выше, чем при предыдущей форме (рис. 194, б). Дыхательные экскурсии спавшегося легкого едва заметны. , •
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.