Горизонтальная щель через верхушку нижней доли может быть полной или частичной. Она выявляется рентгенологически только в боковой
проекции (рис. 63).
3. Добавочная околосердечная доля (lobus para-car d i а с u s). Эта доля встречается с двух сторон, чаще справа (справа—в 5—20%, слева—в 1% случаев). Кардиальный сегмент (передне-внутренний сегмент нижней зоны, по данным Ю. Н. Соколова и Л. С. Ро-зенштрауха) нередко образует самостоятельную добавочную долю. Основание этой добавочной доли лежит на диафрагме, верхушка — у хвостовой части корня. Она простирается от легочной связки спереди до щели между средней и нижней долями справа или между верхней и нижней долями слева. Медиальная поверхность околосердечной добавочной доли лежит парамедиастинально, латеральная — поднимается косо кверху и кнутри по направлению к корню. Междолевая щель при благоприятной проекции на прямой рентгенограмме отображается в виде
тонкой линии (рие. 64). Эта линия видна только в тех случаях, когда в данном положении сагиттальная щель достигает относительно большого размера. При волнообразном ходе перегородки линия удваивается или разветвляется. Междолевая щель справа видна лучше, чем слева, где она частично перекрывается тенью сердца. Ширина доли колеблется в больших пределах.
4. Средняя (язычковая) доля слева (lobus lingula-ris). Встречается, по-видимому, нередко. Междолевая перегородка имеет примерно такое же расположение, как и справа, т. е. поперечное или косое (рис. 65). Соответственно можно видеть тонкую междолевую линию, иногда удвоенную в левом среднем легочном поле. Эту междолевую щель на рентгенограммах иногда трудно отличить от шварт и плоских (линейных) ателектазов (Schinz, Teschendorf). В последних случаях помогает бронхография. В. А. Фанарджян считает, что здесь междолевая плевра видна лишь при наличии патологических изменений.
Глава пятая
РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА СУХИХ
(ФИБРИНОЗНЫХ) ПЛЕВРИТОВ
/
Сухой плеврит—это в большинстве случаев не самостоятельное заболевание, а воспалительная реакция плевры на патологические процессы, возникающие в соседних органах. Он развивается в тех случаях, когда эти процессы по тем или иным путям (гематогенно, лимфогенно, per continuitatem) достигают плевры. Принято считать, что сухой плеврит в области верхушки чаще бывает туберкулезной этиологии (Hirsch); диафраг-мальный сухой плеврит может быть обусловлен воспалительным, реже неопластическим процессом в брюшной полости или забрюшинном пространстве. Некоторые авторы, например Alexander, считают, что и при туберкулезном процессе часто наблюдается сухой плеврит в базальных отделах легкого.
Своевременное распознавание и правильное отношение к сухому плевриту имеют большое практическое значение. Как показали В. А. Равич-Щербо, А. Я. Рабинова, Fleischner, As-smann и др., сухой плеврит часто является первым симптомом гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких, что подтверждается дальнейшим наблюдением. Нередко у больных, которым был установлен диагноз сухого плеврита, позже выявлялся туберкулез легких (А. Я. Рабинова). Все это заставляет в первую очередь врача-рентгенолога быть очень внимательным к этой категории больных, назначать их на контрольные и дополнительные исследования, т. е. делать все, чтобы не пропустить туберкулезный процесс в легких и не ограничиться лишь диагнозом сухого плеврита.
КРАТКИЕ ПАТОМОРФОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ
Как правильно указал В. А. Равич-Щербо, патоморфоло-гически сухих плевритов не существует. Всякий плеврит, как и воспаление других серозных оболочек, сопровождается выделе
нием экссудата. Но в некоторых случаях его настолько мало, что он не поддается определению ни физикальными, ни рентгенологическими методами исследования. Такой же точки зрения придерживаются П. А. Теп-пер, А. Е. Рабухин, Ф. В. Шебанов, Э. М. Гелыптейн и В. Ф. Зеленин и др. При этой форме плеврита экссудат, с самого начала богатый фибриногеном, легко свертывается. Это приводит к образованию фибринозных налетов в основном на париетальной плевре, что связано с особенностями ее лимфатической системы. При воспалении лимфатические сосуды париетальной плевры очень скоро блокируются.
Как правило, на висцеральной плевре отложения фибрина имеются лишь в случаях, когда к ней прилежит большой легочный инфильтрат или процесс в плевре длится очень долго, как, например, при пневмотораксе (Schinz) или пневмоплеврите. Фибринозные наложения на париетальной и висцеральной плевре могут существовать либо раздельно, либо, что наблюдается чаще, оба листка склеиваются между собой с последующей организацией фибрина, т. е. с образованием спаек. Наиболее часто склеивание висцеральной и париетальной плевры происходит в запасных пространствах плевры.
В противоположность мнению большинства авторов А. И. Абрикосов считает, что в типичных случаях фибринозных плевритов экссудата нет. Для врача-рентгенолога сопоставление этих двух противоположных точек зрения—важный практический вопрос. Если прав А. И. Абрикосов, то тщетны попытки рентгенологов диагностировать начальные стадии сухого плеврита. Если же верно предположение В. А. Равича-Щербо и др., то следует помочь врачу-клиницисту в распознавании сухого плеврита, так как вначале это экссудативный процесс, т. е. процесс с выделением жидкости, организация которой наступает лишь позднее. Коль скоро имеется свободная жидкость в плевральной полости, можно попытаться ее выявить, что наряду с данными клиники, может быть самым доказательным симптомом фибринозного плеврита. Между тем современные возможности рентгенологического метода исследования превосходят данные перкуссии и аускультации в определении небольших количеств свободной жидкости в плевральной полости.
Рентгенологическая диагностика в данном случае тем более необходима, что два основных клинических симптома—шум трения плевры и остро возникающие боли, на которых основывается диагноз фибринозного плеврита, могут иногда быть либо недостаточно выраженными, либо вызываться причинами, ничего общего не имеющими с воспалением плевры.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.