напоминает осумкованный реберн о-м едиастинальныйэкс-судат. Однако подобную картину может давать и свободный выпот в тех случаях, когда он возникает при одновременном спадении легкого вследствие бронхостеноза (Jacobaeus, Westermark). Резкое нарушение ретрактильности легкого и атипичные изменения внутриплеврального давления способствуют подобному распределению жидкости в плевральной полости. При изменении положения больного, в частности при лате-роскопии, можно убедиться, что в этих случаях имеется действительно свободная жидкость (рис. 88), а не с осумкованием или ателектаз.
Если жидкость скапливается в очень большом количестве и заполняет всю плевральную полость, то возникает так называемый тотальный плеврит.
Рентгенологическая картина тотального плеврита характерна. При просвечивании и на рентгенограммах определяется интенсивное однородное затемнение соответствующей половины грудной клетки, без наличия так называемого плеврального окна, так как легкое при этом сильно поджато к корню и мало воздушно. Органы средостения резко смещены в здоровую сторону. Диафрагма смещена книзу, подвижность ее заметно ограничена (рис. 89). На жестких рентгенограммах в ряде случаев можно видеть расширенные межреберья. В боковой проекции также видно затемнение легочного поля на всем его протяжении. Дифференцировать подобный массивный плеврит приходится с тотальной пневмонией и тотальным-ателектазом при раке легкого. При этом в первую очередь следует учитывать симптом смещения средостения в здоровую сторону, который при больших выпотах обычно резко выражен. При тотальной пневмонии, в отличие от плеврита, органы средостения обычно остаются на месте, затемнение может быть не совсем гомогенным, на фоне его. просвечивают светлые полоски бронхов; не расширяются при пневмонии и межреберные пространства. Тотальный ателек
таз легкого на почве опухоли или другого патологического процесса, а также цирроз легкого ведут к смещению средостения в сторону поражения, что особенно хорошо видно на жестких снимках и томограммах. Межреберные промежутки при этом обычно сужены, соответствующий купол диафрагмы смещен кверху. Лишь в редких, особо трудных случаях для диф^ ференциальной диагностики приходится прибегать дополнительно к контрастным методам исследования.
ПНЕВМОПЛЕВРИТ
При наличии одновременно свободной жидкости и воздуха в плевральной полости жидкость приобретает горизонтальную верхнюю границу, над которой располагается воздушный пузырь,—пневмоплев-рит или гидроторакс (рис. 90).
Последнее может наблюдаться при любом количестве жидкости в плевральной полости, даже очень небольшом, если к ней присоединяется
воздух (рис.91).
Пневмоплеврит возникает и в тех случаях, когда воздух проникает
в плевральную полость в результате спонтанного пневмоторакса, а также при бронхоплевральных свищах.
ПЛАЩЕВИДНЫЙ ПЛЕВРИТ
Под термином «плащевидные плевриты», окружающие легкое в виде тонкого слоя, Fleischner описал небольшие выпоты, которые достигают верхушки и спускаются в парамедиастинальные пространства. Синусы при этом остаются свободными. ,
При рентгенологическом исследовании в этих случаях определяется лишь узкая каемка затемнения, которую трудно отличить от шварт и физиологической сопроводительной линии грудной стенки, особенно при двустороннем поражении. Мы такими наблюдениями не располагаем; во всех подобных случаях нам удавалось обнаружить выпот и над диафрагмой.
Наши экспериментальные данные, полученные на кроликах, также-показывают, что при свободной плевральной щели и не спаявшихся друг с другом долях легкого не удается воспроизвести картину чистого пла-щевидного плеврита. Hessen объяснял картину, описанную Fleischner, не
наличием жидкости в плевре, а плевральными спайками. Zuppinger считает, что разнообразные типы свободного выпота связаны в первую очередь с различной ретракцией легкого. Мы придерживаемся такой же точки зрения.
РАССАСЫВАНИЕ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА В РЕНТГЕНОВСКОМ ИЗОБРАЖЕНИИ
При обратном развитии экссудата интенсивность его тени уменьшается даже в нижних поясах, передние отделы ребер начинают лучше дифференцироваться, верхневнутренняя граница выпота начинает опускаться и становится менее четкой, прозрачность вышележащих отделов легких повышается, усиление легочного рисунка на противоположной стороне исчезает. Органы средостения вновь занимают срединное положение; иногда, при образовании большого количества спаек, они перемещаются даже в больную сторону. Диафрагма на стороне пора-
жения еще долгое время может оставаться высокорасположенной, а наружный и задний реберно-диафрагмальный синусы — затемненными. Чаще всего при рассасывании реберно-диафрагмального плеврита высокое положение диафрагмы является кажущимся, так как плеврит переходи? в диафрагмально-костальную фазу, когда наибольшая его масса располагается над диафрагмой, а меньшая — в паракостальном пространстве.
При дальнейшем рассасывании выпот остается в основном лишь над диафрагмой, а реберно-диафрагмальные синусы кажутся свободными. В некоторых случаях экссудаты рассасываются не полностью, образуя осумкования и шварты. Однако следует помнить, что в отдельных случаях экссудат может находиться в жидком состоянии очень долго, в течение многих месяцев, не осумковываясь и не образуя шварт (Mass).
Облитерация синусов, а иногда всей или только части плевральной полости является нередким конечным исходом экссудативных плевритов. При этом характерно неоднородное понижение прозрачности легочного поля, ограничение подвижности диафрагмы, смещение средостения в сторону поражения (рис. 92). При выраженных степенях облитерации плевральной полости могут наблюдаться сужение ребер и даже искривление позвоночника. Диафрагма при этом располагается очень высоко, особенно слева, где она способна подниматься до уровня II и даже I ребра.
Естественно, что подобные грубые изменения в плевральной полости и грудной стенке не наступают изолированно. Поскольку в большинстве случаев они являются результатом гнойных плевритов, легочная паренхима, как правило, также вовлекается в процесс. Исходом этих пневмо-нитов могут быть циррозы легких со всеми характерными для них признаками: объемным уменьшением, снижением воздушности, сближением и деформацией бронхов, деформацией грудной клетки и т. п. (рис. 93).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.