Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 9

Глава 6.

Острый аппендицит при ретроцекальном и ретроперитонеальном расположении червеобразного отростка

        Частота ретроцекальной позиции червеобразного отростка весьма вариабельна и колеблется от 7 до 20% и более.

        Так  А.И. Ленушкин и соавт., (1964)  приводят 15%,  П.Ф. Калитиевский  -  17% (1970), У.М. Муканов (1972) - 13%, Г.Ф. Рычковский (1978) -  7,82%, А.К. Арсений (1978) - 12%, А.И. Ленушкин и соавт., (1964) -15%,  Ю.Ф. Исаков и соавт., (1980) - 20%. В.С. Савельев и соавт., (1986) – 25%.

        Забрюшинное расположение червеобразного отростка зафиксировано в 1,4% наблюдений (А.Н. Десков, 1948), в 1,9% (В.И. Глухов и соавт., 1987).  А.И. Гурин (1960) из 146 больных с острым аппендицитом забрюшинное расположение червеобразного отростка отметил у  5,4% больных. Нам представляется, что высокий процент расположения забрюшинного расположения червеобразного отростка обусловлен неоднозначной оценкой хирургами во время операции определения позиций червеобразного отростка при ретроцекальном его расположении.  Это относится к червеобразному отростку, который частично (преимущественно верхушка отростка) расположен забрюшинно, а остальные отделы аппендикса находятся внутрибрюшинно.  А.И. Ленушкин и соавт. (1964)  указывают, что  при задневосходящем (ретроцекальном) положении червеобразный отросток круто загибается кверху позади слепой кишки, располагаясь между ней и задней стенкой брюшной полости. Иногда отросток доходит до печени, причем он может быть расположен как внутрибрюшинно, так и забрюшинно и своим концом может касаться жировой капсулы почки.

      М.И. Резницкий (1966) различает четыре варианта ретроцекального  положения отростка: а) свободное, внутрибрюшинное, между слепой кишкой и задней брюшиной;  б) интрамуральную форму, когда отросток интимно спаян с задней стенкой слепой кишки; в) в сращениях с задней брюшиной; г) полное забрюшинное расположение.

          Нам представляется наиболее целесообразным выделение  пяти позиций  ретроцекального расположения червеобразного отростка (рис.15):

1.  Червеобразный отросток распластан на задней стенке слепой кишки, практически не имееет  брыжейки,  сосудистая система интимно спаяна со стенкой кишки. Возможно субсерозное расположение отростка.

2.  Отросток свободно находится между задней стенкой слепой кишки и задним листком париетальной брюшины.

3.  Отросток спаян  интимно с задним листком париетальной брюшины как рыхлыми, так и плотными плоскостными спайками.

4.  Отросток частично (преимущественно верхушка) расположен за задним листком париетальной брюшины.

5.  Червеобразный отросток полностью расположен забрюшинно и может соприкасаться с почкой и мочеточником.


Рис.15. Варианты (позиции) ретроцекального расположения  червеобразного отростка

           а  – первый вариант (позиция);  б – второй вариант; в – третий вариант;

           г – чевертый вариант; д – пятый вариант (забрюшинная позиция отростка)


       Необычное внутристеночное (интрамуральное) расположение червеобразного отростка при ретроцекальной позиции  описали А.А. Абдишкуров и соавт., (1999). В наших наблюдениях интрамуральное расположение червеобразного отростка отмечено в 2 случаях (0,2%).

        Забрюшинное расположение червеобразного отростка в результате нарушения процесса эмбриогенеза органов брюшной полости наблюдается очень редко. Более вероятно, что это - ограничение ретроцекально расположенного червеобразного отростка от полости брюшины спайками. В таких случаях возможно разрушение париетальной брюшины и переход воспалительного процесса на забрюшинную клетчатку при мало выраженных симптомах воспаления в брюшной полости.

        По нашим данным червеобразный отросток в первой  позиции расположен редко и отмечен лишь у 24 (2,9%) больных. Вторая позиция отростка наиболее распространенная  и зафиксирована в 723 (74%) наблюдений. В 32 (3,4%) отмечена третья позиция червеобразного отростка. Четвертая позиция отростка - в 38 (7,9%) случаях и пятая позиция отмечена только в 22 (2,6%)  наблюдений. У 15 (1,8%)  больных наблюдалось ретроцекальное расположение червеобразного отростка без уточнения позиции его. Исходя из описаний протокола операции, нам представляется, что и в этих случаях была вторая позиция червеобразного отростка, ибо не отмечены технические трудности выполнения аппендэктомии, которые  чаще встречаются при остальных позициях червеобразного отростка.

Клиническая симптоматика

        Для  представления  клинической картины острого аппендицита при        ретроцекальной позиции червеобразного отростка нами проведен анализ 840 (20%) истории болезней больных, оперированных в клинике с 1982 по 2004 гг. (июль месяц) по поводу острого аппендицита с рассматриваемой позицией отростка.

        В.И. Глухов и соавт., (1987) в своей работе проводит анализ историй болезней  75 пациентов с ретроцекальным расположением червеобразного отростка, Н.С. Утешев и соавт., (1975) - 320. Эти же авторы указывают на трудности своевременной диагностики ретроцекального аппендицита, поздней госпитализации больных и, как правило, на обнаружение во время операции тяжелых деструктивных процессов, как в червеобразном отростке, так и в окружающих его тканях.

          Больные  направлялись с разнообразыми диагнозами: острый холецистит, острый панкреатит, обострение язвенной болезни, острая кишечная непроходимость, но самым распространенным диагнозом был все же острый аппендицит?- 247 (29,4%) либо острый аппендицит 658 (68,4%). Довольно высокий процент (87%) правильного догоспитального диагноза. Напрашивается вопрос: чем же обусловлена такая высокая точность в диагнозе острого аппендицита. Преимущественно больные направлены в приемное отделение больницы врачами СМП, поликлиническими хирургами и терапевтами. Нам представляется, что высокий процент диагностики острого аппендицита обусловлен повышенным вниманием врачей к симптому болей в животе. Не думается, что на догоспитальном этапе  врачи задумывались над точной формулировкой диагноза острый аппендицит с атипичной позиции червеобразного отростка, да это им  и не нужно. Выполнено главное правило: при любых болях в животе больной должен быть направлен в хирургический стационар. В приемном отделении  дежурные хирургии практически всех больных госпитализировали в отделение. Из статистических отчетов заведующего отделением явствует, что около 20% пациентов не оперируются и выписываются из стационара  по поводу аппендикулярной колики, что вполне логично. Так по данным института скорой помощи им Н.В Склифософского 30% больных выписываются с диагнозом: стихший приступ острого аппендицита либо аппендикулярная колика.