Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 69

        Больная Б., 29 лет поступила в нашу клинику 16 XI 84 г. с клиникой острого аппендицита 3-х суточной давности. 1,5 месяца назад у больной были нормальные, срочные роды (родился мальчик). За трое суток до поступления появились боли в правой половине живота и в поясничной области справа. Осмотрена гинекологом – патология исключена. В связи с усилением болей в животе СМП доставлена в нашу клинику. Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс до 100 в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации напряжен и болезненный в правой подвздошной области. Положительные симптомы Воскресенского, Габая, Щеткина–Блюмберга. При ректальном исследовании без патологии. В анализе крови – гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево до 8% палочкоядерных сегментов. В анализе мочи до 2-3 лейкоцитов в поле зрения. С диагнозом: острый аппендицит больная взята на операционный стол. Операция № 1037. Разрезом Волковича-Дьяконова послойно вскрыта брюшная полость. Выпота нет. При ревизии установлено, что слепая кишка расположена ретроперитонеально. Червеобразный отросток находится в инфильтрате за слепой кишкой, верхушка отростка до 2 см вне инфильтрата. Рана расширена кверху до 8 см. С техническими трудностями отросток выделен из инфильтрата, при этом вскрылся периаппендикулярный абсцесс. Брыжеечка отростка парциально прошита, перевязана и рассечена. Типичная аппендэктомия. Кровотечение из ложа  отростка. Гемостаз. Подведены марлевый выпускник и ПХВ-трубка, дренирование малого таза ПХВ-дренажом. Шов раны до дренажей. Макропрепарат: червеобразный отросток до 5 см грязно-серого цвета, покрыт фибрином, у основания точечное перфорационное отверстие. Гистологическое заключение – флегмонозно-гангренозный аппендицит.

        В послеоперационном периоде состояние больной тяжелое. Беспокоят боли в животе, вздутие его. Проводится антибиотикотерапия и дезинтоксикационная терапия. В крови нарастает лейкоцитоз, сдвиг лекоцитарной формулы до 15% палочкоядерных сегментов. При осмотре живота – клиническая картина диффузного перитонита. 21.ХI.84 г. в 21 час 50 мин произведена релапаротомия (В.Р. Корита). Нижняя срединная лапаротомия (эндотрахеальный наркоз), из брюшной полости выделяется гной с неприятным запахом. Эвакуация гноя электроотсоссом. При ревизии установлено, что купол слепой кишки инфильтрирован, багрового цвета в рыхлом инфильтрате, в который вовлечены терминальный отдел подвздошной кишки, и задний листок париетальной брюшины. При разделении инфильтрата вскрыт абсцесс до 10 мл гноя. Гной с хлопьями фибрина в малом тазу, в латеральных карманах. Петли подвздошной кишки перерастянуты кишечным содержимым, газом, ярко-красного цвета. Местами прослеживаются участки некроза до 5-10 мм со стороны слизистой оболочки. Выражен парез кишечника. Часть петель кишечника сложена в виде двустволок.

        Брюшная полость санирована 5 литрами раствора фурацилина и осушена. Подпеченочное пространство справа и левое поддиафрагмальное пространство раздренированы ПХВ–дренажами, которые выведены через отдельные проколы в подреберьях. Через «старый» операционный разрез (предварительно удален тампон) произведено дренирование правого бокового кармана и области малого таза ПХВ-трубками. Через разрез в левой подвздошной области – дренирование левого фланка и малого таза также ПХВ-дренажами. Декомпрессия тонкой кишки по И.Д. Житнюку. Новокаиновая блокада брыжейки тонкой кишки. Послойный шов раны. Тяжелое течение послеоперационного периода. Присоединилась клиника гнойника Дугласова пространства. 28.ХI.84 г. вскрыт чрезректально гнойник Дугласова пространства, получено до 200 мл зловонного жидкого гноя (бакпосев - кишечная палочка). Прогрессировал послеоперационный перитонит, картина сепсиса.

       30.ХI.84 г. ререлапаротомия (В.Р. Корита). При ревизии брюшной полости установлено, что петли подвздошной кишки спаяны между собой спайками. При разделении петель кишечника вскрыт гнойник до 100 мл гноя с кишечным содержимым.  На одной из петель кишки выявлены два перфорационных отверстия до 10 мм в диаметре. Содержимое гнойника удалено. Края перфорации освежены и раны зашиты двухрядными швами. В боковых карманах - умеренное  количество гнойно-фибринозного  экссудата. Санация раствором фурацилина, осушивание и редренирование брюшной полости.

        В послеоперационном периоде - клиника абдоминального сепсиса. Выраженная эндогенная интоксикация. Проводится дезинтоксикацияонная, антибиотикотерпия, иммунотерапия. 4.ХI.84г. наступает смерть больной. На секции: распространенный гнойно-фибринозный перитонит, стрессовые язвы тонкой кишки, гипоплазия надпочечников.

        В приведенном случае множественое сочетание осложнений после аппендэктомии по поводу деструктивного аппендицита: распространенный гнойно-фибринозный перитонит, абсцесс Дугласова пространства, межкишечный гнойник, стрессовые язвы тонкой кишки, абдоминальный сепсис.

                      Поддиафрагмальный абсцесс

        Поддиафрагмальный абсцесс – это скопление гноя, часто с газом, в пространстве между диафрагмой и органами этой области. Поддиафрагмальный абсцесс обязательно должен иметь одной своей стороной диафрагму. Развитие его наблюдается между диафрагмальным листком брюшины и прилегающими к нему органами – внутрибрюшинный диафрагмальный абсцесс. Реже абсцесс располагается внебрюшинно, начинаясь в забрюшинной клетчатке по типу флегмоны (В.М. Белогородский, 1964).

        Причинами поддиафрагмальных гнойников являются как деструктивный аппендицит, так и другие острые заболевания органов брюшной полости, при которых может произойти инфицирование поддиафрагмального пространства (Б.И. Альперович, М.М. Соловьев, 1986). Наиболее частой причиной поддиафрагмальных абсцессов является острый деструктивный аппендицит, который по данным В.И. Стручкова (1962), составляет 50% всех поддиафрагмальных гнойников.

        Поддиафрагмальный абсцесс характеризуется острым началом, бурным течением, гнойной интоксикацией, которая выражена сильнее, чем при другой локализации гнойников брюшной полости, что обусловлено высокой всасывательной способностью диафрагмальной брюшины.