Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 21

        При фиброгастродуоденоскопии выявляются  прямые и косвенные признаки поражения поджелудочной железы.

        Лапароскопия является не только диагностическим, но и лечебным методом, которая нашла широкое применение во многих клиниках нашего региона. Подробности лапароскопии в диагностике и лечения острого панкреатита  широко изложены  в трудах В.С.Савельева и соавт., (1983; 1999.)

        Перфорация гастродуоденальных язв. В классическом проявлении прободную язву желудка и двенадцатиперстной кишки трудно спутать с острым аппендицитом. Наличие классической триады (желудочный анамнез, кинжальная боль, доскообразный живот)  позволяет в большинстве случаев поставить достоверный диагноз. Следует обращать внимание на иррадиацию болей в плечо, надплечье (френикус-симптом).  Наличие многократной  рвоты может наблюдаться как при остром аппендиците, так и при перфоративной язве. Мы наблюдали больных, которым в приемном отделении, на основании неукротимой рвоты, при наличии болей в правой половине живота выставлялся диагноз: острый перфоративный аппендицит. На операции же была перфорация   язвы двенадцатиперстной кишки. Известно, что отсутствие газа в свободной брюшной полости ни в коем случае не исключает перфорацию  гастродуоденальной  язвы.

        При обследовании больного следует обращать внимание на его вынужденное положение, что, как правило, не бывает при остром аппендиците.  При пальпации брюшной стенки – выраженное напряжение мышц. При перкуссии – сглаженность либо исчезновение печеночной тупости. Притупление определяется преимущественно  по правому фланку за счет скопления желудочного, дуоденального содержимого. Распространенные признаки раздражения брюшины говорят в пользу перитонита.  В сомнительных случаях целесообразно применять: обзорную рентгеноскопию брюшной полости, УЗИ, фиброгастродуоденоскопию, лапароскопию.

        Нужно считать аксиомой: при наличии абдоминальной катастрофы больной должен быть незамедлительно оперирован.

         Заболевания правой почки и мочевыводящих путей. Ошибочная диагностика острого аппендицита и мочевыводящих путей наблюдается достаточно часто и ведет к ненужной аппендэктомии (Н.С. Утешев и соавт., 1975).

        Среди патологии органов мочевой системы правосторонняя почечная колика чаше других заболеваний является поводом к диагностическим ошибкам.

        Правосторонняя почечная колика начинается  с чрезвычайно сильных болей в правой поясничной области  или в правой подвздошной области. Рвота не обильная, носит рефлекторный характер. Боль иррадиирует в пах, в правое бедро, промежность,  в наружные половые органы, сопровождается дизурическими расстройствами в виде учащенного и болезненного мочеиспускания. При остром аппендиците дизурические явления не выражены. Поведение больного беспокойное, что не характерно для больных с острым аппендицитом. При пальпации живота -  не выраженное  напряжение  мышц с умеренной болезненностью в правой половине. Отсутствуют симптомы раздражения брюшины. Болезненность и напряжение мышц в поясничной области справа. Отмечается положительный симптом ХII ребра и симптом Пастернацкого справа. В анализах мочи обнаруживаются свежие эритроциты.  На обзорной урограмме – нечеткая тень поясничной мышцы, искривление позвоночника в правую сторону, увеличение размеров тени почки, наличие тени конкремеанта в проекции мочевых путей.

        На экскреторной урограмме – запоздалое выполнение или полное отсутствие  выполнения чашечно-лоханочной системы правой почки рентгеноконтрастным веществом; наличие расширения полостной системы  почки, мочеточника до камня (симптом указательного пальца).

        При хромоцистоскопии, если камень расположен в интрамуральном отделе, цистоскопически выявляется реакция устья правого мочеточника (булезный отек, гиперемия, кровоизлияния). При рождающемся камне – устье зияет и нередко виден конкремент. При обтурации правого мочеточника наблюдается нарушение выделения индигокармина.

        При наличии рентгенонегативных камней, нарушении проходимости мочеточника и функции правой почки осуществляется катетеризация правого мочеточника, при необходимости по катетеру проводится рентгеноконтрастное вещество к месту препятствия, на рентгенограмме диагностируется симптом «указательного пальца».

         Можно произвести  новокаиновую блокаду по Лорин-Эпштейну (0,5% раствор новокаина в количестве 50 мл вводится в семенной канатик или в толщу круглой связки матки у наружного отверстия пахового канала) – прекращение болей указывает на почечную колику.

Правосторонний пиелонефрит (пиелит). Дифференциальная диагностика острого аппендицита и пиелонефрита  более трудная задача, чем при почечной колике. Заболевание начинается с тупых, распирающих болей в пояснично-подвздошной или мезогастральной области. В начале заболевания рвота и дизурические расстройства отсутствуют. Спустя 1-3 дня отмечается высокая температура тела с ознобами, общая слабость, тошнота, рвота, выраженная интоксикация. В анамнезе - важно наличие подобных болей в прошлом. При объективном осмотре отмечается беспокойное поведение больного. При пальпации живота – умеренная болезненность в правой его половине. Без признаков раздражения брюшины.

        При бимануальной пальпации – болезненность в области правой почки, напряжение мышц в пояснично-подреберной области, пальпируется увеличенная, болезненная почка. Положительный симптом ХII ребра и симптом Пастернацкого справа.

        В анализах крови определяется высокий лейкоцитоз со сдвигом  формулы влево.

        В анализе мочи – лейкоциты, эритроциты, соли. На обзорной рентгенограмме – искривление позвоночного столба  в правую сторону, нечеткость контуров поясничной мышцы, увеличение контуров правой почки, наличие тени конкремента.

        При УЗИ – увеличенная почка, эктазия чашечно-лоханочной системы, камень в почке.

        На экскреторной урограмме – запоздалое или полное отсутствие выполнения чашечно-лоханочной системы правой почки. Отмечается расширение полостной системы, деформация ее (раздвигание, смещение чашечек).