Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 25

        В клиническом течении аппендикулярного инфильтрата выделяют  две стадии: раннюю и позднюю. В ранней стадии инфильтрат  рыхлый, мягкий, легко разделяется, и не представляется особого труда в выполнении аппендэктомии.

        Клинические проявления аппендикулярного инфильтрата в ранней стадии те же, что и при остром аппендиците. Больного беспокоят боли, чаще в правой подвздошной области и реже в поясничной области. Температура тела субфебрильная. Умеренная тахикардия. При пальпации живота отмечается напряжение мышц в правой половине и неотчетливо определяется болезненное уплотнение, мало смещаемое. При ретроцекальном расположении аппендикулярного инфильтрата следует осматривать пациента на левом боку с приведенными к животу  согнутыми ногами. В таком положении пальпация слепой кишки и ретроцекального пространства, особенно при подвижной слепой кишки, наиболее доступная исследованию. Такая методика осмотра позволяет выявить симптомы Бартомье-Михельсона, Дескова- Локвуда, Габая, Яуре-Розанова, Коупа. Иногда аппендикулярный инфильтрат определяется у верхней  передней ости подвздошной кишки.

        Во второй стадии аппендикулярный инфильтрат становится плотным, и его клинические проявления более выраженные. Основным  признаком  этого инфильтрата является  умеренно болезненное при пальпации уплотнение, чаще продолговатой формы, практически неподвижное. При перкуссии - отчетливое притупление перкуторного звука над этим образованием. Диагностика  аппендикулярного инфильтрата в большинстве наблюдений не вызывает затруднений.  Пальпируемый инфильтрат не соответствует его истинным границам, так как он распространяется  на забрюшинную клетчатку, вовлекая в процесс подвздошную и поясничную мышцы.

        Возможны два варианта  исхода аппендикулярного инфильтрата: либо рассасывание, либо абсцедирование. При благоприятном течении инфильтрат рассасывается в течение 2-3 недель. При абсцедировании инфильтрата состояние больного резко ухудшается. Лихорадка приобретает гектический характер. Инфильтрат увеличивается в размерах, с признаками размягчения,  менее контурируется и становится более болезненным. Присоединяются местные признаки раздражения брюшины. Гнойник может прорваться в свободную брюшную полость, и развиться перитонит. Редко  абсцесс может опорожниться через слепую кишку, расплавляя ее стенку или же в тонкую кишку и мочевой пузырь.  

         В наших наблюдениях рыхлый инфильтрат отмечен у 56 (6,6%) больных, во всех случаях он был выявлен во время оперативного лечения по поводу острого деструктивного (флегмонозного, ганренозного, перфоративного) аппендицита.  Аппендэктомия производилась открытым или лапароскопическим способами,  операция завершалась дренированием ретроцекального либо забрюшинного пространства. При абсцедировании инфильтрата аппендэктомия, как правило, не производилась, а операция заканчивалась удалением гноя, санацией очага и дренированием его с применением ограничивающих тампонов. В дальнейшем, через 3-4 месяца после выписки больного из стационара, выполнялась аппендэктомия по поводу хронического аппендицита (В.С. Савельев, 1986).  Эта тактика известна всем хирургам и не подлежит    дискуссии.       

        Наряду с этим есть и другое мнение: так, В.И. Колесов (1972), В.Г. Астапенко и С.С. Максимов  (1982) рекомендуют  производить  аппендэктомию после полного рассасывания инфильтрата, не выписывая больного из стационара, мотивируя тем, что у больных, перенесших воспалительный инфильтрат, аппендицит рецидивирует.

        А.П. Осипов и О.А. Кобяков (1992) при аппендикулярном инфильтрате рекомендуют придерживаться активно-выжидательной тактики: при абсцедировании инфильтрата производить оперативное лечение, при регрессии  инфильтрата - радикальную операцию через 1-2 месяца.

        В.Д. Братусь и соавт., (1985) из 97 больных с аппендикулярным инфильтратом оперировали 63 пациента, причем  у 59 (93,6%) произведена аппендэктомия.                                                                 

         На протяжении последних десяти лет мы, в подавляющем большинстве случаев, оперируем больных с рассасавшимся аппендикулярным инфильтратом, не выписывая их из стационара. Указания ряда авторов на то, что аппендэктомия после регрессии инфильтрата выполняется с техническими трудностями из-за выраженного спаечного процесса, на наш взгляд преувеличены. Во всех случаях нами выполнена аппендэктомия без технических затруднений и без осложнений в послеоперационном периоде.

        Приводим одно из наблюдений лечения  аппендикулярного инфильтрата.

        Больной Е., 68 лет поступил в хирургическое отделение 3-й городской больницы им. С.К.Нечепаева 28.03.01 г. в 10 час 20 мин. с жалобами на боль в правой подвздошной области, тошноту. Установлено, что 26.10.00г. оперирован по поводу острого аппендицита. Во время лапаротомии обнаружен плотный аппендикулярный инфильтрат с ретроцекальным его расположением. Аппендэктомия не выполнена (что мы считаем вполне обоснованным),  операция завершена дренированием брюшной полости. Выписан с рекомендациями явиться на оперативное лечение через 2-4 месяца.  В указанные сроки больной на операцию не явился.  24 марта 2001 года вновь появились боли по всему животу и в поясничной области справа. Учащенное, болезненное мочеиспускание.  Через двое суток боль отчетливо локализовалась в правой подвздошной области. Температура тела повысилась до 38 градусов. Обратился самостоятельно. Состояние при поступлении средней тяжести. Повышенного питания. АД 160/90 мм рт. ст. Пульс до 90  ударов в минуту удовлетворительных качеств. В легких единичные рассеянные хрипы. Тоны сердца приглушенные. Язык обложен белым налетом. Живот симметричен. В правой подвздошной области - послеоперационный разрез (доступ Волковича-Дьяконова). При пальпации: передняя брюшная стенка напряжена в правой подвздошной области и здесь же - локальная боль. Симптомы раздражения брюшины сомнительные. Симптомы Бартомье – Михельсона, Ситковского слабо положительные. При ректальном исследовании патологии не выявлено. В анализе крови без отклонений от нормы. В анализе мочи до 20 лейкоцитов в поле зрения. Выставлен диагноз: острый аппендицит? Больной госпитализирован в отделение для динамического наблюдения. Назначена противовоспалительная терапия. При УЗИ: желчный пузырь 7х2,3 см, в просвете - камень в диаметре до 15 мм. Холедох -  0,6 мм. Справа в подвздошной области дополнительных образований нет Временное уменьшение болей, но 29.03.01 г. боль в животе усилилась.  С диагнозом: острый аппендицит, вероятно  ретроцекальная позиция червеобразного отростка, больной взят на операционный стол. Правосторонним разрезом Ленандера послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии установлено, что желчный пузырь 8х4 см, умеренный перипроцесс.  Одиночный камень до 6-7мм. Купол слепой кишки инфильтрирован.  За куполом кишки инфильтрат, при  разделении которого вскрылся абсцесс до 20 мл жидкого гноя без запаха. В инфильтрате фрагменты червеобразного отростка, последние удалены. Полость санирована раствором фурацилина.  Культя червеобразного отростка погружена в узловые швы. К ложу отростка подведена ПХВ-трубка и ПХВ-дренаж в малый таз. Гистологическое заключение - гангренозный аппендицит. Послеоперационный период без осложнений.  На 14 сутки больной выписан на амбулаторное лечение.