У других двух пациентов также была клиническая картина абсцедирования аппендикулярного инфильтрата, им во время лапаротомии была произведена аппендэктомия из плотного инфильтрата. Оба пациента выписались из клиники без осложнений. Одному больному червеобразный отросток удален после регрессии инфильтрата, не выписывая пациента из стационара. Аппендэктомия прошла без технических трудностей.
Таким образом, принятая тактика лечения аппендикулярного инфильтрата в нашей клинике нам представляется вполне рациональной и целесообразной.
Острый аппендицит с латеральной позицией червеобразного отростка
Ю.Ф. Исаков и соавт., (1980) латеральное положение червеобразного отростка в детском возрасте отметили у 15% больных. А.И. Ленушкин и соавт., (1964) – в 10% случаев.
Отросток обычно находится кнаружи от слепой кишки, направляясь несколько кверху, диагностика острого аппендицита при такой локализации червеобразного отростка не представляет трудностей.
Из анализа историй болезней нами установлено 223 (5,3%) больных с латеральной позицией червеобразного отростка. Не исключено, что процент этот, вероятно, был бы выше, если бы дежурные хирурги более четко в протоколах операции отражали позиции червеобразного отростка. Неуказанную позицию отростка мы относили к типичной локализации (илео-цекальной).
Обращает внимание то, что при рассматриваемой позиции червеобразного отростка, количество лиц женского пола и мужского было практически одинаково: 117(52,5%) женщин и 106 (47,5%) мужчин. Вероятно, что при данной локализации червеобразного отростка, в отличие от тазовой, влияние воспалительного процесса из органов малого таза на воспаление червеобразного отростка, особенно у женщин, мало обосновано, хотя мы прекрасно понимаем условность нашего заключения.
Привлекают внимание и сроки поступления этих больных в хирургический стационар, так до 12 часов с начала заболевания поступили 167(74,8%) пациентов, от 13 до 24 часов – 25 (11,2%) и 31(14%) заболевших поступили позже двух суток. Таким образом, 86% больных поступили в первые сутки заболевания. Высокий процент поступления больных до 12 часов обусловлен локализацией червеобразного отростка. Он расположен кпереди и кнаружи от купола слепой кишки, непосредственно прилежит к передней брюшной стенке, что способствует раннему вовлечению в воспалительный процесс висцеральной и париетальной брюшины, а отсюда - выраженная болевая реакция в ответ на воспаление в червеобразном отростке и брюшине.
Анализируя истории болезни, мы обратили внимание на тот факт, что ряд хирургов в протоколе операции указывали, на расположение червеобразного отростка латерально и по направлению вниз. Подобных больных было 14 (6,3%), эти пациенты жаловались преимущественно на боли в правой подвздошной области и внизу живота, справа. Подробного описания этой позиции червеобразного отростка не было. Нам представляется, что отросток расположен частично кнаружи от купола слепой кишки, а верхушка его направлена книзу, по направлению в малый таз, но ни в одном наблюдении не было зафиксировано его соприкосновение с органами малого таза, чем и отличается эта позиция червеобразного отростка от его тазовой локализации.
Все изложенное позволило нам выделить три позиции червеобразного отростка при латеральном его расположении:
а) червеобразный отросток расположен по передней поверхности купола слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки, но кнаружи от свободной тени;
б) отросток расположен кнаружи и спереди от слепой кишки;
в) червеобразный отросток расположен кнаружи от купола слепой кишки, но верхушка его направлена вниз (рис.28).
|
|
Рис. 28. Схемы позиций червеобразного отростка при латеральном его
расположении.
При третьей позиции отросток, как правило, был в спайках, которые обусловливали его деформацию, в связи с этим верхушка отростка была направлена книзу.
При третьей позиции отростка аппендэктомия из типичного доступа в правой подвздошной области технически затруднена и хирурги в 9 случаях наблюдений были вынуждены продлевать разрез Кохера-Волковича книзу.
Клиническая симптоматика при рассматриваемой позиции червеобразного отростка мало, чем отличается от клинической картины острого аппендицита с типичной позицией червеобразного отростка.
Симптом Кохера-Волковича отмечен у 147 (66%) больных. Следует пояснить: мы расширяем понятие данного симптома и считаем не только его «чистую эпигастральную фазу», но и указания пациентов на боль по всему животу, в околопупочной области, в правой половине живота, но с четкой его локализацией боли в правой подвздошной области в дальнейшем. Такой расширенный подход к интерпретации симптома Кохера-Волковича обусловил существенное увеличение этого признака до 70% в сравнении с данными, приведенными в известных монографиях. Мы, ни в коем случае, не претендуем на авторство в дополнении этого широко известного и завоевавшего популярность признака, но все же полагаем, что, исходя из анализа наших клинических наблюдений, следует учитывать приведенные данные.
Проводя клинический разбор больного, поступившего к нам в отделение с острым аппендицитом, либо с другой ургентной абдоминальной патологией, мы (я имею в виду сотрудников кафедры хирургии) углубленно и детально указываем на познание симптома Кохера-Волковича для диагностики и дифференциального диагноза острого аппендицита, в том числе и с атипичным расположением червеобразного отростка.
Вполне разумеется, что диагностика острого аппендиццита не должна основываться только на одном симптоме, но все же недооценка важного (я бы сказал одного из главных) признака иногда является роковым для больного. Полагаю, что приведенное наблюдение вполне подтвердит наше умозаключение. Эта краткая иллюстрация типична для острого аппендицита при всех анатомических расположениях червеобразного отростка.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.
