Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 4

        Илеоцекальные лимфоузлы обыкновенно расположены в два слоя, находящиеся под правым листком брыжейки подвздошной кишки и образуют вместе с выносящими сосудами брыжеечных узлов переднее брыжеечное сплетение, из которых крупные коллекторы отводят лимфу в лимфатические узлы параортальной группы, лежащие на задней брюшной стенке (рис.4)

        

Рис. 4

        Выносящие сосуды верхних илеоцекальных лимфатических узлов, лежащие над левым листком брыжейки подвздошной кишки достигают задних панкреато-дуоденальных лимфатических узлов, связанных через выносящие сосуды с узлами околоаортальной группы на задней брюшной стенке (рис.5).


Рис.5   Отводящие лимфатические сосуды и регионарные узлы слепой

            кишки и червеобразного отростка (по Л.С. Беспаловой).

1 – червеобразный придаток, 2 -  илеоцекальные узлы, 3 – центральные узлы в брыжейке поперечной ободочной кишки, 4 – промежуточные и 5 – околоободочные узлы.

        Знание и учет путей лимфоттока из червеобразного отростка позволяют правильно диагностировать аппендицит при развитии связанных с ним болей в правом подреберье и в правой поясничной области (М.С. Спиров, 1966) (рис.6).


 

Рис. 6 Путь лимфооттока из червеобразного отростка через илеоцекальные лимфатические узлы, лежащие над левым листком брыжейки подвздошной кишки (вид сзади). 1 – червеобразный отросток, 2 – выносящие лимфатические сосуды верхних панкреатических узлов. 3 – задние панкреато-дуоденальные лимфатические узлы. А – брюшная аорта, v.e.i – нижняя полая вена,  glsp – правый надпочечник, Duo – двенадцатиперстная кишка,  Ren – правая почка (по Л.С. Беспаловой).

        Червеобразный отросток не имеет фиксированной позиции по отношению к слепой кишку и обладает значительной подвижностью.

         Известны следующие положения червеобразного отростка в брюшной полости (рис.7):  1) латеральное, когда отросток находится в правом боковом кармане;    2) ретроцекальное, когда червеобразный отросток находится за слепой кишкой;  3) ретроперитонеальное расположение отростка, при этом он может соприкасаться с правой почкой;  4) восходящее или подпеченочное, когда отросток направлен верхушкой вверх;  5) тазовое  или нисходящее, когда отросток направлен в полость малого таза (у женщин может находиться рядом с придатками матки); 6) медиальное или срединное положение,  когда отросток спускается по ходу конечной части подвздошной кишки.


Рис. 7. Варианты  расположения червеобразного отростка.

1. Латеральная позиция. 2. Ретроцекальная позиция.

                       3.  Ретроперитонеальное расположение.

  4. Подпеченочное расположение. 5. Тазовая позиция.

                       6.Медиальная позиция.

        И.К. Анистратенко (1966) рекомендует различать две группы ретроцекального расположения червеобразного отростка: экстраперитонеально, встречающиеся редко и интраперитонеальные, встречающие часто.

       А.К. Арсений (1978) выделяет три варианта ретроцекального расположения червеобразного отростка:

а) внутрибрюшинное - отросток свободно располагается между задней стенкой слепой кишки и  париетальной брюшиной;

б) внутристеночное, или интрамуральное – отросток тесно спаян с задней стенкой слепой кишки;

в) внебрюшинное расположение – отросток отходит от непокрытой брюшиной стенки слепой кишки и, следовательно, полностью или частично находится в забрюшинном пространстве

        Истинное забрюшинное положение червеобразного отростка встречается исключительно редко. Оно обусловлено неправильностью развития в эмбриональном периоде и характеризуется тем, что отросток и задняя поверхность слепой кишки вообще лишены серозной оболочки и лежат непосредственно в забрюшинной клетчатке.

        Взаимоотношения между слепой кишкой и червеобразным отростком и покрывающей их брюшиной отражены на рис.8.


     Рис.8 

 Возможные положения червеобразного отростка  в брюшной полости представлены на рис.9.


Рис.9. Некоторые положения червеобразного  отростка в брюшной полости, вызывающие симптоматику поражения соответствующего органа (по А.Г.Кригеру и соавт.).

1-  к желчному пузырю; 2 – к правой почке; 3 – к брыжейке тонкой кишки;

4 – к подвздошной кишке;. 5 – сигмовидной кишке; 6 – к матке и ее придаткам;

7 – к мочевому пузырю; 8 -  к внутреннему паховому кольцу и грыжевому мешку.

Физиология червеобразного отростка

Функции червеобразного отростка до настоящего времени изучены недостаточно.

        Известный ученый-исследователь И.И. Мечников считал червеобразный отросток рудиментом, лишенным каких-либо функций. «Нашего внимания с нескольких точек зрения заслуживает и другой зачаточный орган – придаток слепой кишки  или червеобразный отросток. Этот орган состоит из утолщенных стенок, содержащих железы, мускульный слой и лимфатические образования; у человека он не выполняет никакой полезной функции».

        Между тем данные сравнительной анатомии и морфологических исследований позволяют считать червеобразный отросток не рудиментом, а наоборот, филогенетически новым и молодым морфологическим образованием. Богатство червеобразного отростка кровеносными, нервными и лимфатическими элементами свидетельствует о его активном функционировании (Б.М. Хромов, 1977). Известно, что лимфоидная ткань червеобразного отростка в ответ на внедрение антигена непосредственно и при его внутривенном поступлении вырабатывает антитела (В.И. Платаш, 1975; В.А. Четверных, Е.И. Матюнина, 1978). Вероятно, нейтрализация, расщепление и выведение антигенов является естественной физиологической реакцией червеобразного отростка. Червеобразный отросток контролирует полноту ферментативного расщепления продуктов питания путем оценки  степени антигенности химуса. Раздражение механо- и хеморецепторов червеобразного отростка выявило его дифференцированное влияние на желчеотделение и желудочную секрецию.