Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 36

Острый энтерит и энтероколит.Заболевание преимущественно встречается после погрешности в диете. Появляется урчание в животе и учащенный жидкий стул. Температура тела субфебрильная. Умеренное вздутие живота. При пальпации передняя брюшная стенка мягкая. Болезненность по ходу ободочной кишки. Симптомы раздражения брюшины либо сомнительные, либо отрицательные. В анализе крови  - умеренный лейкоцитоз, как правило, без сдвига лейкоформулы влево. В сомнительных случаях следует применить лапароскопию.

Острая дизентерия.Больные предъявляют жалобы на боль схваткообразного характера в левой подвздошной области и частый жидкий стул со слизью и кровью. В тяжелых случаях в виде «ректального плевка». Температура тела повышенная. Живот при пальпации мягкий, болезненный в левой половине живота с сомнительными признаками раздражения брюшины. Пальпируется болезненная сигмовидная кишка в виде плотного тяжа. Акт дефекации сопровождается тенезмами, ложными позывами, что не характерно для острого аппендицита.

        В крови - умеренный лейкоцитоз, с  небольшим сдвигом лейкоформулы влево.

        При исследовании кала - эритроциты, лейкоциты в большом количестве, мышечные волокна, непереваренная клетчатка.

      Острый цистит преимущественно (с учетом анатомических особенностей) встречается у женщин. Заболеванию предшествуют  воспалительные заболевания органов малого таза, переохлаждения, нарушения правил личной гигиены, травмы и др. Больные жалуются на учащенное болезненное мочеиспускание, боль над лобком.  Особенно наглядно эти признаки проявляются в ночное время. Рези при мочеиспускании причиняют больным заметное страдание. Мочеиспускание буквально каплями. Общее состояние больных остается удовлетворительным. Температура  тела  в пределах нормы. Тахикардия отсутствует. Живот при пальпации мягкий, болезненный над лоном без симптомов раздражения брюшины. Стул оформленный.

        Боль при остром аппендиците  более выражена в нижних отделах живота. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, но в ряде наблюдений они могут быть сомнительные. Лейкоцитоз повышенный, умеренный сдвиг лейкоформулы влево.

        При цистите в анализе мочи - лейкоциты и свежие эритроциты. В сомнительных случаях производят УЗИ и редко - лапароскопию. Наиболее информативна  цистоскопия.

        Завершая данную главу, следует  подчеркнуть, что, несмотря на современные методы  исследования (УЗИ, лапаросокпия), диагноз острого аппендицита с тазовой позицией червеобразного отростка не всегда возможно сформулировать в дооперационном периоде,  окончательным методом диагностики является  лапаротомия в том или ином объеме.

        Осложнения острого аппендицита при низком расположении отростка и хирургическое лечение будут представлены в соответствующих главах.

    Глава 5.  

Острый аппендицит при медиальной позиции

червеобразного отростка

        Медиальное расположение   червеобразного отростка выявлено нами у 240 (5,7%) больных. А.И. Ленушкин и соавт., (1964) медиальную позицию отростка отметили у 5%  у детей. Г.Ф. Рычковский - у  9,8% женщин. В монографиях Н.С. Утешева и соавт., (1975);  В.С. Савельева (1986); А.Г. Кригера и соавт., (2002); В.М. Седова (2002), посвященных острому аппендициту вообще не указывается на медиальное расположение червеобразного отростка.

        В.И. Колесов (1972) медиальное расположение червеобразного отростка называет мезоцелиокальным и подчеркивает, что острый аппендицит протекает более бурно, чем воспаление обычно расположенного червеобразного отростка. Это объясняется выраженной всасывательной способностью брюшины верхних и средних отделов брюшной полости.

        Из анализа изученных нами историй болезней следует, что  женщин  с медиальной позицией червеобразного отростка было 144 (60%)  и мужчин – 96 (40%).

        До 20 лет - 84 (35%) больных; от 21 до 30 лет – 72 (30%); от 31 до 40 лет – 30 (12,5%); от 41 до 50 лет – 21(8,7%); от 51 до 60 лет – 30 (12,5%) и старше 60 лет - лишь 3 (0,3%) больных. Таким образом,  свыше 80% пациентов были в возрасте от 15 до 50 лет.

        До 12 часов с начала заболевания поступило 90 (37,5%) больных, до 24 часов –74 (30,8%), до 48 часов – 46 (19,2%);  свыше двух суток - 30 (12,5%) больных.

        Почти 70% больных госпитализированы в стационар от 6 до 24 часов. Обращает внимание тот факт, что 12% больных поступили позже двух суток, среди них были пациенты,  которые госпитализированы на 5 и 7 сутки с начала заболевания.

        Нам представляется целесообразным различать некоторые позиции червеобразного отростка:

а) отросток направлен медиально по направлению к пупку, к средней линии живота,  соприкасаясь с петлями тонкой кишки;

б) отросток расположен между петлями кишок;

в) отросток  расположен под петлями тонкой кишки.

   Варианты расположения медиального отростка представлены на рис. 27.



                                 

                                                      в

Рис. 27.  Варианты позиций червеобразного отростка при его медиальном расположении.

        Различие вариантов расположения отростков определяет клиническую картину заболевания.

    При первом (а)  варианте расположения червеобразного отростка  клиника заболевания мало отличается от  клиники и симптоматики острого аппендицита с илеоцекальной позицией червеобразного отростка.

    При втором (б)  и третьем (в)  вариантах расположения отростка в клинике заболевания преобладают симптомы острой кишечной непроходимости, причем при третьем варианте - симптомы паралитической кишечной непроходимости.

    Понимая условность  в  выделении позиций червеобразного отростка

все же полагаем, что знание их поможет клиницисту  в совокупности с клиническими признаками  сформулировать диагноз острого аппендицита даже без применения дополнительных параклинических методов обследования пациента.