Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 51

        По предложению С.К. Нечепаева в 1967 году  мною составлена история болезни  на больного с острым аппендицитом, в которой были учтены (известные в то время) симптомы, характерные для острого аппендицита с ретроцекальной  и ретроперитонеальной  позициями червеобразного отростка. Одним из признаков  этой позиции отростка была баночная проба (к сожалению, за истечением времени автор не найден). Обычные банки, которые в то время широко использовались для лечения и профилактики воспаления легких, ставились на подвздошные области и, по выраженности гиперемии, делалось заключение о наличии воспалительного процесса в правой подвздошной области, т.е. острого аппендицита. Простота этой пробы вполне очевидна, но видны и ее ошибки. Как утверждал С.К. Нечепаев, нельзя создать одинаковые условия при постановке  этих банок на переднюю брюшную стенку и поэтому  будут  очаги гиперемии (кровоизлияния) заранее разные, что не может являться  объективным  признаком острого аппендицита. С учетом изложенных замечаний,   мною предложена лейкопластырная  проба, которая была апробирована  вместе со  студентами кружковцами на 35 больных с нечеткими клиническими признаками острого аппендицита. Берутся две полоски  перцового  лейкопластыря (2х1см) и накладываются на подвздошные области (поясничные области), где наиболее выраженная или сомнительная болезненность, на 5 минут. После снятия лейкопластырных полосок оценивают очаги гиперемии и при выраженности  гиперемии предполагают об остром деструктивном аппендиците. Проба оказалась положительной в 89% наблюдений, причем при катаральных формах аппендицита гиперемия была симметричной в обеих подвздошных областях и не выраженная. Проба была положительной при любой локализации  деструктивно-измененного червеобразного отростка. К сожалению, и эта простая проба не нашла широкого клинического применения из-за пассивности врачей хирургов, которым достаточно было на основании известных им симптомов констатировать  острый аппендицит и  обосновывать показания к лапаротомии.

        Нам пришлось определять  сегментарный лейкоцитоз в подвздошных и поясничных областях у больных с подозрением на острый аппендицит с ретроцекальной позицией червеобразного отростка,  мы убедились в большой достоверности этого признака.  На высокую значимость данного признака указывал Б.И. Шухер (1966), но и этот симптом не нашел клинического применения из-за сложности его определения. Наиболее современными методами параклинической диагностики острого аппендицита являются  УЗИ брюшной полостии лапароскопия, последняя из диагностической  может быть переведена в лечебную.

        Целесообразность  применения лапароскопии признается абсолютным большинством авторов (Г.И. Перминова, 1987; О.С. Кочнев, И.А. Ким, 1989; А.А. Гринберг и соавт., 2002; А.Г. Кригер и соавт., 2002; A.Deutsh et al., 1982; J.Graber et al., 1993; R.Bailer, J.Flowers, 1995).

        Основным показанием к проведению диагностической лапароскопии является наличие стертой клинической картины, когда не представляется возможным с уверенностью установить или отвергнуть диагноз острого аппендицита. Наиболее часто подобные ситуации возникают у женщин детородного возраста (в связи со схожестью симптомов острого аппендицита и острой гинекологической патологии), у пациентов пожилого и старческого возраста (вследствие стертости  клиники острого аппендицита в результате сниженной реактивности организма), у детей (при повышенной реактивности организма, когда гастроэнтериты протекают под маской острого аппендицита), а также при атипичном расположении червеобразного отростка.

        Наиболее частыми противопоказаниями к лапароскопии считается тяжелая терапевтическая патология (выраженная сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность), множественные рубцы на передней брюшной стенке после ранее перенесенных операций, поздние сроки беременности и выраженный парез кишечника. Но даже учет этих противопоказаний не гарантирует безопасного проведения лапароскопии. По сводным данным, приводимых R. Bailer, J. Flowers (1995), общая частота осложнений диагностической лапароскопии составляет 0,2- 3,5%, а тяжелых – 0,1-1,5%  с частотой летальных исходов от 4 до 64 случаев на 100 тысяч исследований. Осложнения, обусловленные наложением пневмоперитонеума (подкожная эмфизема, эмфизема большого сальника, брыжейки тонкой и толстой кишки, забрюшинного пространства),  наблюдались в 0,7% случаев, кровотечение в брюшную полость (из сосудов передней брюшной стенки, брыжеечных сосудов, аорты и подвздошных артерий, нижней полой вены и т.д.) имело место в 0,6% случаев. Перфорации полых органов (желудка, тонкой и толстой кишки) – в 0,3% случаев,  острая сердечно-сосудистая недостаточность – в 0,03% наблюдений.

        Методика диагностической лапаросокопии изложена в современных монографиях и поэтому нет необходимости детально останавливаться на описании этого метода диагностики острого аппендицита. В то же время, считаем необходимым отметить несколько важных, на наш взгляд, моментов. Во-первых, данное исследование должно в подавляющем большинстве случаев проводиться под эндотрахеальным наркозом, что позволяет освободить пациента от «присутствия на операции»  и неприятных ощущений, неизбежных при выведении отростка манипулятором. Исключением могут являться редкие случаи лапароскопии у больных с тяжелой дыхательной недостаточностью. Другим важным моментом проведения лапароскопии является использование иглы Вереша для предварительного наложения пневмоперитонеума, как в околопупочной области, так и в точке Мак-Бурнея. Последний вариант введения иглы Вереша показан у очень худых или очень полных больных. Введение первого троакара  необходимо выполнять в околопупочной области (над- или под пупком) при отсутствии рубцов после срединной лапаротомии и в свободной от рубцов зоне – при наличии рубцов на передней брюшной стенке. В последнем случае предпочтительным является «открытое» введение первого троакара через минилапаротомный (до 2-3 см) доступ. Аналогичный вариант введения первого троакора выполняется и при выраженной  беременности, только разрез осуществляется в подложечной области. Желательным является также дополнительное введение 1-2 троакаров с зажимами Бебкокка или ретракторами, помогающими вывести червеобразный отросток для осмотра. Большую помощь в нахождении отростка оказывает изменение положения стола (оптимальным является положение Тренделенбурга с наклоном влево) и  помощь второго эндохирурга.