Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 22

        При цистоскопии может быть виден рождающийся из устья мочеточника камень, гной (отек устья мочеточника, гиперемия, кровоизлияния). В просвете пузыря скопление солей, наличие камней. При хромоцистоскопии -  нарушение выделения индигокармина из правой почки.

        При катетеризации мочеточника определяется уровень препятствия или стаза мочи. Отмечается улучшение общего состояния после восстановления пассажа мочи.

         Гнойные заболевания почек и околопочечной клетчатки

        Апостемотозный нефрит – это нагноение паренхимы почек. Лимфогематогенный путь является ведущим, как при наличии внемочевого очага инфекции, так и при нахождении его в мочевых органах (М.Н. Жукова и соавт., 1965). Начальные стадии гнойных заболеваний почек развиваются по типу:  серозного нефрита и острейшего септического нефрита – это редкая форма.

        Гнойничковый нефрит – это множественные гнойнички в коре почки. Гнойнички имеют различные размеры, коническую форму с основанием на коре и образуют выступы на поверхности почки.

        Абсцесс почки  чаще  возникает из слияния милиарных гнойничков или самостоятельного гнойного воспаления, захватывающего большую или меньшую часть паренхимы, чаще в верхнем или нижнем полюсе или в обоих сразу.

        Карбункул почки, по существу, развивается из инфаркта вследствие закупорки конечной артерии микробным эмболом. Происходит нагноение некротического участка паренхим, который имеет демаркационную линию и располагается широким основанием к поверхности почки, а вершиной треугольника к мозговому слою. Карбункул имеет черный цвет в виду преобладания некроза над нагноением.

        При всех видах гнойного поражения процесс редко сообщается с мочевыделительными путями почек и распространяется к периферии органа.  Возникает подкапсульная флегмона, пери- и паранефрит.

        Симптомы и клиническое течение гнойных процессов неспецифичны и в начале заболевания напоминают общее инфекционное заболевание или сепсис. Болезнь проявляется внезапным повышением температуры до 39-40о, ознобами, проливным потом. Отмечаются: жажда, анорексия, запоры. Боль в поясничной области появляется на 3-4 сутки заболевания, она   режущая, глубокая. Эпигастральная фаза, свойственная острому аппендициту, отсутствует. Боль редко иррадиирует и не похожа на почечную колику.

        Ощупывание почки в начале заболевания не выявляет патологических данных.

        При пальпации области ХII ребра обычно выявляется болезненная точка.

        При отсутствии гнойного поражения параренальной клетчатки обычно долго не удается отметить увеличение почки или прощупать околопочечный инфильтрат.

        Функция почки  при гнойничковом нефрите и мочекаменной болезни нарушается раньше, чем при метастатических гнойниках.

        При глубокой  пальпации правой половины живота будет отмечаться умеренная  боль в проекции почки  при отсутствии признаков раздражения брюшины.

        В крови – высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево. В моче - иногда бактериурия и редко пиурия. В гемокультуре в начале заболевания может обнаружиться стафилококк. Чаще посев крови бывает отрицательным.

        При ограниченном  абсцессе, карбункуле индигокарминовая проба может быть нормальной.

        Обзорная рентгенограмма косвенные признаки: поясничный сколиоз с выпуклостью, обращенной  к здоровой почке, неправильная тень почки, увеличение ее размеров, уменьшение подвижности диафрагмы. При наличии большого сливного абсцесса или большом карбункуле соседние чашечки деформируются. Вытягиваются или сдавливаются и даже смещаются.

        При УЗИ  увеличенная почка с неоднородной корковой структурой.

        При остром аппендиците выше обозначенные изменения отсутствуют.

        Паранефрит – воспаление околопочечной жировой клетчатки. По локализации гнойно-воспалительного процесса в околопочечной жировой клетчатке различают: а) верхние, б) нижние, в) передние, г) задние паранефриты, д) тотальные, поражающие всю околопочечную жировую клетчатку.

       Из-за более выраженного развития клетчатки на задней  поверхности почки чаще всего встречаются задние паранефриты. Мужчины страдают паранефритом значительно чаще женщин, Заболевание встречается в любом возрасте, но преимущественно - от 20 до 40 лет.

        Обычно паранефриты проявляются внезапным повышением температуры до 39 – 400 и ознобом. Другие жалобы отсутствуют в течение нескольких дней. Клиническая картина похожа на септическое или тифозное состояние.

        Лишь через несколько дней появляется болезненность в соответствующей поясничной области. Надавливание на ХII ребро вызывает резкую боль. Позднее прощупывается инфильтрат без четких границ в подреберье или поясничной области. В более поздних стадиях паранефрита появляется пастозность кожи в поясничной области. Отмечается характерное положение больного в постели с приведенным бедром к животу, так называемый симптом «бедра». Видна также асимметрия поясничной области.

         Рентгеновское обследование может выявить высокое стояние  и неподвижность  купола  диафрагмы с   правой стороны,  тень увеличенной почки с неясными контурами, поясничный сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону, завуалированность контуров наружного края  m. рsoas из-за наличия инфильтрата или гноя в околопочечной клетчатке. Важное значение в последнее время отводится УЗИ почек. При этом определяется увеличенная почка, паранефральный инфильтрат.

        В анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз. Сдвиг лейкоформулы влево. В анализах мочи не обязательная лейкоцитурия и бактериурия.

        Дифференциальная диагностика проводится преимущественно между флегмоной  забрюшинного пространства, которая возникает при пятой позиции ретроцекального расположения червеобразного отростка при деструктивном его воспалении.

Вопросы дифференциальной диагностики острого аппендицита с острым холециститом, с заболеваниями органов малого таза, считаем целесообразным осветить в главе, посвященной острому аппендициту с тазовой и подпеченочной позициями  червеобразного отростка.