Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 55

        Г.В. Калугина (1976), анализируя истории болезни 497   больных с атипичным расположением червеобразного отростка, отметила в 211 наблюдениях технические трудности в случаях использования разреза Мак Бурнея-Волковича. 80 больным с ретроцекальным отростком произведена ретроградная аппендэктомия, а 131 потребовалось расширять рану вниз или вверх. Автор, на основании анатомических исследований, предложила способы расширения доступов при атипичном расположении червеобразного отростка (рис. 34).

                                                                                                        


    Рис. 34. Расширение доступа                                                                         

Волоковича-Дьяконова для                     

     Рис.35. Расширение доступа

 Дьяконова для удаления     


    удаления подпечёночно                              червеобразного отростка,

    расположенного отростка.                          расположенного в тазу или  

                                                                           под печенью.

        При аппендиците, осложненным перитонитом, целесообразно осуществить нижнюю срединную лапаротомию, при которой возможно провести полноценную ревизию брюшной полости, выполнить без излишней травматизации тканей аппендэктомию, адекватно санировать и дренировать брюшную полость.

        Предлагаемые многочисленные способы расширения доступа Волковича-Дьяконова не обеспечивают должных условий для качественного выполнения оперативного приема, либо неблагоприятно сказываются на ближайших и отдаленных результатах аппендэктомии, особенно у тучных пациентов и лиц пожилого возраста.

        Сформулированный М.З. Сигалом (1961) принцип аппаратной коррекции и созданное в последующем устройство, обнаружили новые возможности для решения задач формирования операционного доступа. В иссследовании М.З. Сигала и его учеников подробно разработаны частные вопросы аппаратной коррекции операционного доступа применительно к плановой хирургии и онкологии кардиоэзофагкального рака.  

      А.Ю. Анисимов и А.Г. Подшивалов (1999)  усовершенствовали конструкцию ретрактора Сигала-Кабанова (РСК-10), так как невозможно формировать «окно» аппендикулярного доступа с помощью его стандартных моделей. Размеры отводящих в них крючков значительно превышают длину размера брюшной стенки. Предлагаемый авторами отводящий крючок для РСК-10 изготавливается из 2-миллиметрового титанового листа, обладающего хорошими антикоррозийными свойствами, достаточной твердостью и биологической инертностью. Коорекция доступа выполняется двумя  ретракторами.  Способ апробирован при  выполнении  62 технически сложных аппендэктомий. Подробно методика изложена в журнале «Хирургия» №12, 1999.

        Не умаляя достоинства Доступа Волковича-Дьяконова, следует, однако, признать, что у части пациентов он не обеспечивает благоприятных условий для манипуляций в правой подвздошной области. В результате вмешательство превращается в  сложнейшую операцию, которую даже опытный хирург завершает с большим трудом. Это является предпосылкой для интра- и послеоперационных осложнений от микрокровоизлияний до повреждения органов и крупных сосудов. Попытки произвести технически сложную аппендэктомию через малый операционный доступ неизбежно ведут к травматизации и бактериальному загрязнению раны.

        Из анализа историй болезней наших наблюдений следует, что при аппендэктомии использовались разнообразные доступы, но чаще производились классические варианты: Волковича- Дьяконова и Ленандера, которые  преимущественно осуществлялись при латеральной, тазовой и ретроцекальной позициях червеобразного отростка. В табл. 3 представлены виды доступов при различных позициях червеобразного отростка.

                                                                                                     Таблица 3

Операционные доступы при разнообразных позициях червеобразного отростка

Операционный доступ

Расположение червеобразного отростка

Количество абс.(%)

1

2

3

Волковича-Дьконова

Ретроцекальное, забрюшинное

761 (90,6%)

Тазовое

597 (94,5)

Медиальное

212 (88,3%)

Латеральное

208 (93,2%)

Подпеченочное

6 (15,4%)

Ленандера

Ретроцекальное, забрюшинное

79 (9,4%)

Тазовое

12 (2,0%)

Латеральное

15 (6,8%)

Медиальное

10 (4,25%)

Подпеченочное

6 (15,4%)

Нижняя срединная лапаротомия

Ретроцекальное, забрюшинное

7 (0,8%)

Тазовое

23 (3,6%)

Латеральное

4 (0,6%)

Медиальное

4 (1,7%)

Подпечёночное

1 (2,5%)

Средне-срединная лапаротомия

Ретроцекальное, забрюшинное

3 (0,3%)

Тазовое

7 (11%)

Медиальное

11 (28,2%)

Верхняя срединная лапаротомия

Медиальное

3 (7,6%)

Подпеченочное

9 (23%)

Разрез Федорова

Подпеченочное

5 (12,8%)

        Из анализа  данных, приведенных в таблице, следует, что при ретроцекальном, забрюшинном, тазовом и латеральном расположениях червеобразного отростка применялись преимущественно доступы Волковича-Дьяконова и Ленандера, которые в 20% наблюдений расширялись по приведенной методике,  а при медиальном и подпеченочном расположении отростка  осуществлялась  средне- и верхнесрединная лапаротомия.

                     Техника аппендэктомии