При лапароскопии: экссудат в брюшной полости в незначительном количестве (при отсутствии распространенного перитонита) с примесью фибрина. Экссудат в малом тазу, паретичные петли тонкой кишки. Червеобразный отросток либо свободен осмотру, либо находится в инфильтрате, чаще рыхлом.
При невыясненном диагнозе и отсутствии возможности параклинического уточнения его (УЗИ, лапароскопия) целесообразно выполнить диагностическую лапаротомию.
Внематочная беременность часто вызывает определенные трудности в дифференциальной диагностике тазового аппендицита, особенно в нетипичных формах внематочной беременности. Ошибки при распознавании внематочной беременности составляют от 5 до 30% (цит. по Е.Г. Дехтярь).
Более чем в 80% случаев внематочная беременность развивается в маточных трубах.Факторами риска являются наличие в анамнезе внематочной беременности, воспалительных заболеваний органов малого таза, эндометриоза, искусственного прерывания беременности, применение внутриматочных спиралей и стерилизации (перевязка маточных труб) (М. Найхус и др., 2000).
Для классической картины прервавшейся внематочной беременности характерна внезапностьзаболевания: острая боль в животе и коллапс на фоне беременности небольших сроков (разрыв трубы). Наблюдается характерная картина: резкая бледность слизистых и кожных покровов, нитевидный пульс, вздутый живот (не всегда), мягкая, но болезненная передняя брюшная стенка спризнаками раздражения брюшины (симптом Куленкамфа), притупление перкуторного звука во фланках. При трубном аборте клиническая картина менее четкая.
При нетипичных формах внематочной беременности нет ни очевидных признаков беременности, ни острой анемии, боль не интенсивная.
Вызывает определенное недоумение утверждение Е.Г. Дехтярь, что при остром аппендиците не характерен желудочный дискомфорт, что он наиболее отчетлив при внематочной беременности. Дословно, «чтобы выловить среди больных, доставленных с диагнозом острого аппендицита, случаи внематочной беременности, надо внимательно проанализировать жалобы, и среди них подчеркнуть не свойственное аппендициту частое (но не постоянное) отсутствие эпигастральной фазы боли и характерную для разрыва трубы схваткообразную боль с иррадиацией в лопатку, ключицу, поясницу».
Не хирургу нельзя утверждать о вредности симптома Кохера-Волковича, диагностическая ценность которого, по нашим наблюдениям, весьма высока и достигает до 70%. Какие же нужны еще основания, чтобы не учитывать этот важный признак. Мы вполне согласны, что в ряде случаев отмечается эпигастральная фаза и при остром аднексите и при внематочной беременности, да и вообще при многих острых гинекологических заболеваниях. Подчеркивая значение эпигастральной фазы заболевания, мы, наоборот, в первую очередь думаем об остром аппендиците (особенно с атипичной позицией червеобразного отростка), там, где другие признаки и симптомы заболевания мало укладываются в клиническую картину острого аппендицита.
Важная роль в диагностике внематочной беременности отводится анамнезу. При подробном расспросе пациентки о менструальном цикле следует выяснить: о задержке и скудности месячных, преждевременном наступлении последней менструации, появлении кровянистых выделений после закончившихся месячных. Женщины иногда принимают за очередную менструацию патологические выделения, которые при внематочной беременности имеют грязно-бурый цвет и они часто крошковатые или слизистые, с запахом.
Обморок и головокружение – характерные признаки для внематочной беременности.
Рвота и тошнота не имеют большого дифференциального значения, так как бывают и при остром аппендиците.
Поведение больных беспокойное из-за сильных болей.
При тяжелом внутрибрюшном кровотечении - выраженная тахикардия и падение артериального давления. При умеренном – кровотечение, пульс не учащен, артериальное давление сохранено.
При внематочной беременности, в отличие от острого аппендицита, - более низкая локализация боли над лоном, и, практически, отсутствует напряжение мышц передней брюшной стенки, а присутствуют признаки раздражения брюшины. Мы убеждаемся, в наличии признаков раздражения брюшины на фоне мягкой брюшной стенки (симптом Куленкампфа). Утверждение, что симптомы раздражения брюшины не характерны для внематочной беременности, также ошибочны. Нам приходилось достаточно много наблюдать и оперировать больных как с внематочной беременностью, так и с внутрибрюшным кровотечением, где отчетливо присутствовал признак Куленкампфа, который потому и возникает, что кровь, излившаяся в брюшную полость, как инородная, но стерильная среда, вызывает раздражение брюшины. Разумеется, перитонеальные признаки при остром аппендиците и при внематочной беременности качественно различные. Притупление в отлогих местах - указывает на скопление крови или экссудата. Больные с внематочной беременностью более беспокойны, чем больные с острым аппендицитом. Пациенты часто меняют позу. В ряде случаев наблюдается симптом Ваньки - встаньки (симптом В.Н. Розанова).
При внутреннем исследовании при внематочной беременности отмечается цианоз слизистых наружных половых органов, некоторое увеличение матки, размягчение и утолщение стенки, выбухание и тестоватость заднего свода, болезненность Дугласова пространства, положительный симптом Промптова, темно-коричневые скудные выделения, в которых при гистологическом исследовании обнаруживается децидуальтная ткань без ворсинок хориона.
При форсированном осмотре женщины возможен разрыв трубы.
На завершающем этапе исследования можно произвести пункцию заднего свода (рис. 26).
Рис. 26. Пункция заднего свода
Отрицательный результат пункции не позволяет окончательно исключить нарушенную внематочную беременность. Причинами отрицательного результата могу быть спаечный процесс, небольшая позадиматочная гематома, скопление крови только в трубе.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.