Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 10

           Число сопутствующей патологии невелико,  последняя преобладала у лиц старше 50 лет: сахарный диабет 2 типа  (у трех - I тип), гипертоническая  болезнь I-II, ИБС, мочекаменная болезнь, хронический пиэлонефрит, зоб, хронический остеомиелит, артрозо-артриты и др. Сочетанные заболевания в какой-то степени сглаживали клинику острого аппендицита, и в 28 (3,3%) случаях больные наблюдались в хирургическом отделении  от 12 часов  до суток и более для уточнения диагноза.

         Из анализа историй болезней  установлено,  что женщин было 583 (69,4%), мужчин 257 (30,6%). Соотношение между мужчинами и женщинами составило  как 1:2,2. По данным А.К. Арсения у больных острым аппендицитом  это соотношение составило 1:1,6. В.И Колесов (1972) более высокую частоту острого аппендицита у женщин объясняет смещением слепой кишки при беременности, наклонностью к запорам, птозами, возможностью распространения инфекции по лимфатическим и кровеносным путям с внутренних и половых органах в червеобразный отросток. В наших наблюдениях сочетание острого аппендицита с ретроцекальной позицией червеобразного отростка  и беременности отмечено лишь в 7 (0,8%) случаев и, разумеется, факт беременности ни в коем случае не способствовал увеличению пациентов с острым аппендицитом с ретроцекальным расположение червеобразного отростка. Запоры у больных отмечены лишь в 32 (3,8%) случаях, что также не объясняет частоту возникновения острого аппендицита с ретроцекальной позицией отростка.

      В данной работе мы решили отойти от классического варианта распространения острого аппендицита  по возрастному составу и привести лишь некоторые данные, которые вполне отражают частоту заболевания в зависимости от возраста пациентов. Так от 15 до 40 лет - основная группа больных, и она составила 782 (93%). От 41 до 70 лет было 49 (5,8%) и свыше 70 лет – 9 (1,2%). Из приведенных данных следует, что острым аппендицитом с ретроцекальной позицией заболевают преимушественно лица молодого, трудоспособного возраста, женского пола. Эти данные не противоречат вообще статистике приведенной многими исследователями  по рассматриваемой патологии. 

        Берар и Виньяр (цит. по Г. Мондору,1996) указывали: «симптомы заболевания нередко бывают слабо выражены и требуют тщательных поисков. Их кажущееся отсутствие может внушить ложное спокойствие. У большинства аппендикулярных больных, погибших без операции или оперированных слишком поздно вследствие того, что функциональные симптомы не вызывали большой тревоги, а физические были мало выражены, оказывался ретроцекальный аппендицит, который привел к септицемии, гнойному флебиту или разлитому перитониту. Здесь в истории аппендицита имеется пробел, и этот пробел мало кто пытался заполнить».                                                                                                               

            А.И. Гурин (1960),    Н.С. Утешев и соавт., (1975), В.И. Глухов и соавт., (1987), В.М. Седов (2002)  указывают, что при ретроцекальном аппендиците  симптомы его нарастают медленно, не всегда резко выражены, боль может ощущаться в поясничной области и иррадиировать в правое бедро. И, разумеется, заслуживает внимания то, что около 50% больных поступили в клинику спустя  24 часа с момента заболевания. В известной литературе этот факт не вызывает сомнения и легко объясним анатомическими особенностями расположения червеобразного отростка за слепой кишкой и этим самым изоляцией отростка от свободной брюшной полости. Боль при остром аппендиците с таким  расположением червеобразного отростка, как правило, умеренная, терпимая, и она усиливается при распространении воспалительного процесса за пределы отростка с вовлечением в процесс заднего листка париетальной брюшины и ограниченно забрюшинного пространства. Распространенное воспаление забрюшинной клетчатки встречается нечасто, ему способствуют ретроперитонеальное расположение червеобразного отростка и позднее поступление больных в стационар (пять и более суток).

        Быстрое нарастание признаков интоксикации и деструктивного процесса в червеобразном отростке зависит от того, что отросток расположен ретроперитонеально и организм лишен возможности использовать  защитные силы, которыми обладает брюшина и сальник (А.И. Гурин).

     В наших наблюдениях  лишь 23 (2,7%) пациента обратились за  медицинской помощью с начала заболевания через  2,5 часа и  до 8 часов. Известно, что основная группа больных с острым аппендицитом должна обращаться в первые 6-12 часов с момента заболевания. Но как показывает наш опыт наблюдения над больными с острым аппендицитом с ретроцекальной позицией червеобразного отростка,  эта группа пациентов все же редко поступают в стационар в первые часы заболевания. В первые 6 и более часов поступают на лечение больные, как правило, с типичной позицией червеобразного отростка. Хотя известны также и поздние поступления пациентов и  со всевозможными осложнениями. Это - больные,  занимавшиеся самолечением или  с диагностическими ошибками  медицинских работников на  догоспитальном этапе. Напрашивается вывод о том, что любая боль в животе и, особенно под ложечкой,  не исключает острый аппендицит. Этот принцип отражен в трудах  известного Г. Мондора, но и по сей день ошибки в диагностике острого аппендицита, особенно ретроцекального и ретроперитонеального, - распространенное явление в неотложной абдоминальной хирургии. Считаем излишним приводить примеры из клинической практики раннего поступления больных в стационар (через 2-4 часа) с ретроцекальной позицией червеобразного отростка, так как они известны большому кругу хирургов, повседневно занимающихся  вопросами ургентной абдоминальной хирургии. Но, опережая события, отмечаем, что раннее поступление больных в хирургические отделения, а это весьма скромный процент, свойственно больным, у которых на операции  была отмечена вторая позиция при ретроцекальном расположении червеобразного отростка. Анализируя истории болезни этой группы больных, следует отметить, что именно у этих пациентов во всех наблюдениях отмечен короткий период эпигастральных болей (один-два часа) и четкая боль в правой подвздошной области. Во время операции у всех выявлена вторая позиция червеобразного отростка, т.е. свободное расположение отростка между задней стенкой слепой кишки и задним листком париетальной брюшины. И практически, хотя  это и не отмечается хирургами в протоколах операций, отмечена подвижность слепой кишки и наличие общей брыжейки подвздошной и слепой кишок. С этих позиций, вероятно, и следует рассматривать ранее появление болей в правой подвздошной области. Необходимо учитывать висцеро-висцеральные рефлексы, болевой тип реакции пациента и молодой возраст больных (от 15 до 30 лет). Ни один больной старше 30 лет не поступил в стационар в первые 6 часов с начала заболевания.