Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 66

        Е.В. Николаев и соавт.,  (1999), А.Ю. Малхасян (2002) рекомендуют широкое применение санационной лапароскопии  при ранних послеоперационных абсцессах брюшной полости, что способствует снижению послеоперационной летальности с 21 % в контрольной группе до 5,2 %  в основной группе.

        Практически ежегодно мы встречались с подобными осложнениями, за приведенный период было 19 больных с межкишечными гнойниками, из них с множественными  - 6 пациентов. При  аппендэктомии с типичной позицией червеобразного отростка было 10 больных, при атипичном расположении аппендикса – 9 (5 - с тазовой, 3 - с медиальной и 1 - с латеральной позицией отростка). Приводим иллюстрацию истории  болезни больной с множественными абсцессами брюшной полости.

Больной Т., 20 лет 24.07.81 г. произведена аппендэктомия по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита 15-часовой давности. Тазовое расположение червеобразного отростка. Во время выделения отростка произошел его разрыв на месте перфорационного отверстия. Санация области малого таза, дренирование его марлевым и резиновым дренажами. На 4-е сутки после операции появились боли в животе, повысилась температура тела до 38,00. При осмотре привлекает внимание вздутие живота и болезненность, особенно в его нижних отделах с признаками раздражения брюшины. В анализе крови:  лейкоцитов - 15х129/л, палочкоядерных сегментов - 9%.  У больной - клиника диффузного перитонита, не исключается формирование межкишечных гнойников. 30.07.81г. произведена средне-срединная лапаротомия. В брюшной полости до 300 мл гнойного экссудата с хлопьями фибрина с колибациллярным запахом. Предлежащие в рану петли тонкой кишки покрыты фибрином, перерастянуты газом. При ревизии выявлены и вскрыты три межкишечных гнойника в пределах подвздошной кишки. В Дугласовом пространстве скопление гноя и фибрина до 200 мл. Гнойный экссудат в левом боковом кармане. Правосторонний поддиафрагмальный гнойник до 300 мл гноя Произведена эвакуация гноя, санация и дренирование брюшной полости. Поддиафрагмальный абсцесс дренирован двумя резиновыми трубками, боковые карманы также резиновыми дренажами. Область малого таза - марлевыми и резиновыми дренажами  (рис. 60).


Рис. 60. Дренирование брюшной у больной Т., 20 лет.

Тяжелое течение послеоперационного периода. Проводилась активная дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Выздоровление. В приведенном наблюдении у больной в послеоперационном периоде возникли грозные осложнения, каковыми явились множественные межкишечные гнойники, гнойник Дугласова пространства и правосторонний поддиафрагмальный абсцесс на фоне распространенного гнойного перитонита. Разумеется, что в диагностике межкишечных гнойников помогло бы УЗИ брюшной полости, этот метод диагностики в это время в клинике не применялся.

                   Абсцесс Дугласова пространства

        Абсцессы Дугласова пространства встречаются редко, и частота их колеблется от 0,1 до 3% (М.М. Шевнюк, 1966; Н.С. Утешев и соавт., 1975).

Б.Д. Савчук (1979) наблюдал 10 больных с абсцессами Дугласова пространства. В.И. Савицкий и соавт., (1982) среди 166 больных с абсцессами брюшной, полости гнойник в Дугласовом пространстве выявили в 16 наблюдениях. В.И. Колесов (1972) считает, что тазовые абсцессы встречаются чаще после операции по поводу деструктивного аппендицита и приводит пути распространения гноя в Дугласово пространство:

1.  при расположении червеобразного отростка в малом тазу и образовании вокруг него сначала воспалительного инфильтрата, а потом - гнойника;

2.   при нормальном положении червеобразного отростка в правой подвздошной ямке гной может затекать сверху в малый таз;

3.  нагноение может произойти вторично, вследствие инфицирования серозного экссудата или крови, скопившихся в малом тазу в послеоперационном периоде; абсцессы особенно часто возникают у больных, у которых во время аппендэктомии плохо отсасывают из малого таза инфицированный экссудат;

4.  при обратном развитии разлитого гнойного перитонита нередко остаются осумкованные гнойники в различных отделах брюшной полости, в том числе и в Дугласовом пространстве.

                Время появления абсцесса колеблется между 5 и 25 днями после аппендэктомии, а размеры гнойника - от 50 до 600 мл и более.

                Мы наблюдали гнойник Дугласова пространства лишь в 10 случаях. В 2-х - после аппендэктомии с типичным расположением червеобразного отростка, в 1 - при медиальной позиции отростка, в 5-х при тазовой позиции аппендикса и в 2-х  - при ретроцекальном (5 позиция отростка). Диагностировали данное осложнение на 6-8 сутки.

          С учетом клинической картины заболевания и данных операционных находок, считаем целесообразным различать воспалительные инфильтраты в малом тазу (2 случая), абсцессы только Дугласова пространства (4 случая), абсцессы типа «запонки» – при сообщении гнойника подвздошной области с абсцессом Дугласова пространства (2 случая), тазовый гнойник на фоне разлитого перитонита (2 случая) и при  сочетании кишечного свища с абсцессом Дугласова пространства (1 случай). В 2 случаях встречались тазовые абсцессы в сочетании с межпетлевыми, причиной которых были распространенные перитониты при ранениях тонкой и толстой кишки.

        Деструктивные изменения в червеобразном отростке отмечались в 8 наблюдениях, в одном случае был простой аппендицит.

        При «чистой» локализации гнойника в Дугласовом пространстве боль в животе практически не беспокоила. Основные жалобы больных сводились к нарушению дефекации (частый жидкий стул, поносы) и мочеиспускания (учашенное, болезненное мочеиспускание, зедержки мочи).  У всех пациентов отмечались умеренные боли над лоном при глубокой пальпации. Температура была повышена у всех больных до 380. В анализах крови, как правило, - высокий лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализах мочи – лейкоцитурия и иногда эритроцитоурия.

        Основным диагностическим приемом является пальцевое исследование прямой кишки (рис.61).