Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 33

      Из приведенных данных отчетливо следует, что самыми распространенными симптомами острого аппендицита явились: симптомы Щеткина-Блюмберга, Бартомье-Михельсона, Воскресенского Раздольского. Менее популярны признаки Ровзинга и Ситковского. Практически не проверяются симптомы Жендринского и Коупа,  Щиловцева, хотя они  характерны для тазового аппендицита. Недостаточная информация о диагностической ценности мало   применяемых симптомов на наш взгляд обусловлена их недостаточным освещением  в научной литературе.

Дифференциальная диагностика

        Дифференциальную диагностику острого аппендицита и, в частности с тазовой позицией червеобразного отростка,  в первую очередь приходится проводить повсеместно с воспалительными заболеваниями женской половой сферы.

        Острое воспаление придатков матки клинически имеет много общего с острым аппендицитом, и иногда острый аппендицит весьма трудно отличить от острого аднексита. В.И. Колесов (1972) эти трудности дифференциальной диагностики объясняет тремя причинами: 1) у некоторых больных увеличение объема труб столь незначительно, что прощупать их не удается; 2)  воспаление брюшины в нижнем отделе живота могут быть обусловлены как острым аппендицитом, так  и острым аднекситом; 3) при вагинальном и ректальном исследовании иногда прощупывается инфильтрат, возникновение,  которого можно связать как с острым аднекситом, так и с тазовым аппендицитом.

 В дифференциальном диагнозе важно то, что острый аппендицит возникает  внезапнее, чем острый аднексит. Из анамнеза больной с аднекситом можно получить указания на перенесенные ранее воспалительные заболевания, на острый уретрит, осложнения после абортов, неправильные и болезненные менструации, бесплодие, гнойные выделения из влагалища.

Аднексит часто совпадает с менструациями или первыми днями постменструального периода и характеризуется изменением выделений (из слизистых они становятся гнойными).  Боль  при остром аппендиците и аднексите существенно не отличается, но при  аднексите  характерны трубные колики, обусловленные тракцией оболочки труб, переполненных гноем. Боль часто иррадиирует в крестец, копчик.

При аппендиците больные обычно связывают заболевание с погрешностью в еде,  при аднексите – с физическим перенапряжением, травмой, охлаждением.

Больные с острым аднекситом поступает в более поздние сроки, чем больные с острым аппендицитом. При остром аднексите, пока воспалительный процесс не распространился за пределы малого таза, напряжение мышц живота может отсутствовать, но  имеется болезненность над лобком или над пупартовой  связкой. При остром аппендиците боль обычно выше, чем при остром аднексите.

При остром аднексите часто прощупывается утолщенная и болезненная труба или яичник с одной или с двух сторон. Рекомендуется определять симптомы Жендринского, Щиловцева, Промптова, Понсера, которые  характерны для острого аднексита.

При всех формах острого аппендицита и, особенно тазового, имеется реакция брюшины Дугласов пространства.

При ректо-вагинальном исследовании,   определяемый инфильтрат имеет одинаковые возможности исходить как из червеобразного отростка, так и  из придатков матки. Воспалительный инфильтрат аппендикулярного происхождения с аппендикулярным абсцессом протекает значительно тяжелее, чем инфильтрат, обусловленный острым аднекситом.

На 5-6 сутки заболевания определяется  тубоовариальная опухоль, которая плохо отделяется от матки, выбухание и болезненность свода. Не следует прикладывать усилия, чтобы преодолеть сопротивление мышц живота, так как возможен разрыв мешотчатой опухоли придатков или кисты.

Е.Г. Дехтярь  указывает, что при дифференциальном диагнозе возникают следующие ситуации: 1) выявляется воспалительный процесс в придатках: сальпинго-оофорит или мешотчатая опухоль – пиосальпинкс; 2)  при гинекологическом исследовании отмечается болезненность и тестоватость свода, но опорных данных для подтверждения или исключения аднексита нет;  3)  в полости малого таза определяется инфильтрат, исходящий либо из внутренних половых органов, либо из  низко расположенного червеобразного отростка.

        И аднексит, и инфильтрат подлежат консервативному лечению, а аппендицит и пиосальпинск – оперативному.

        При трудностях дифференциального диагноза могут возникнуть   ошибки: 1) острый аппендицит можно принять за воспаление придатков и проводить консервативную терапию; 2)  принять за острый аппендицит  гинекологическое заболевание, не требующее оперативного пособия, и сделать напрасную операцию; 3)  ограничиться удалением неизмененного червеобразного отростка без ревизии внутренних половых органов и, наоборот, не осмотреть лежащий  рядом с придатками и поддерживающий инфекционный процесс червеобразный отросток.

        А.А. Гринберг и соавт., (1998);  А.Г. Кригер и соавт., (2002);  рекомендуют применять в трудных случаях диагностики УЗИ и лапароскопию.

        Не следует нарушать  золотое правило в абдоминальной хирургии «сомнение в диагнозе в пользу оперативного вмешательства».

         Пельвеоперитонит является преимущественно следствием острого воспаления придатков матки. При нем воспалительный процесс выходит за пределы малого таза и распространяется кверху. Симптомы пельвеоперитонита весьма схожи с признаками острого аппендицита. В том и другом случае - боль в нижних отделах живота, которая при пельвеоперитоните часто иррадиирует в прямую кишку, крестец  и  сопровождается  высокой температурой с нередкими ознобами, что мало характерно для острого аппендицита.  В анамнезе важны указания на имеющиеся гинекологические заболевания. Пельвеоперитонит  в клиническом плане протекает легче, чем  аппендикулярный перитонит. Состояние, как правило, средней тяжести. Перитонит аппендикулярного происхождения протекает тяжело, с выраженной интоксикацией. Появляется сухость языка, заостряются черты лица. Присоединяются признаки прогрессирующего перитонита (тахикардия, рвота,  резкая болезненность и взутие живота).

При УЗИ брюшной полости находят парез петель тонкой кишки, жидкость в малом тазу.