Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 8

        Микроскопически во всех слоях червеобразного отростка отмечается массивная лейкоцитарная инфильтрация, покровный эпителий слизистой оболочки слущен, наблюдаются единичные  первичные аффекты Ашоффа. В брыжейке отростка выраженное полнокровие и лейкоцитарные инфильтраты.

        Гангренозный аппендицит характеризуется некротическими изменениями в червеобразном отростке. Гангренозный аппендицит может быть следствием флегмонозного, либо первичный  - в результате тромбоза аппендикулярной артерии. Тотальный некроз отростка бывает сравнительно редко.

        Макроскопически отросток утолщен, черного или грязно-зеленого цвета, рыхлый, легко рвется. На поверхности отростка имеются налеты фибрина. На органах   и тканях, окружающих отросток, также фибринозные наложения (рис.12)


Рис. 12. Гангренозный аппендицит (гангрена верхушки отростка).

        В брюшной полости содержится гнойный выпот с каловым запахом.

        Микроскопически слои червеобразного отростка в участке деструкции не дифференцированы, имеют вид некротизированной ткани, а в остальных отделах отростка - картина типичного флегмонозного воспаления.

        Перфоративный аппендицит наступет вследствие перфорации деструктивного поражения червеобразного отростка. Перфорации бывают одиночные и множественные, чаще расположены на верхушке отростка. Участки некроза грязно-зеленого цвета, из них изливается зловонный, нередко ихорозный гной. Окружающие органы и брюшина покрыты массивными наложениями фибрина (рис.13).

                                           

Рис. 13. Гангренозный перфоративный аппендицит

       В брюшной полости - обильный гнойный выпот и иногда каловые камни, выпавшие из червеобразного отростка. Микроскопически те же изменения, что и при гангренозном аппендиците.

        При всех формах деструктивного аппендицита возможно распространение воспалительного процесса за пределы отростка. Это может быть очаговый или диффузный периаппендицит со скоплением фибрино-лейкоцитного экссудата на серозном покрове (П.Ф. Калитиевский). При перфорации стенки отростка по брыжеечному краю, развивается гнойный  мезентериолит, с образованием абсцесса в брыжейке отростка.

        При распространении воспалительного процесса за пределы отростка, возникает либо местный, либо распространенный  гнойный перитонит, часто приводящий к смерти больного.

       В некоторых наблюдениях происходит склеивание петель кишечника, большого сальника за счет фибрина, рыхлых спаек и образуются ограниченные абсцессы, которые наиболее часто локализуются   в правой подвздошной области. Под влиянием  сил гравитации экссудат распространяется в полость малого таза, где образуются «дуглас - абсцессы». Гнойники (абсцессы) могут  возникнуть между петлями тонкой кишки (межпетлевые), в подпеченочном и поддиафрагмальном пространствах. Прорыв абсцессов в брюшную полость способствует  рецидиву перитонита и генирелизации инфекции.

        При перфорации червеобразного отростка в забрюшинное пространство происходит  образование забрюшинных абсцессов иногда -  флегмоны забрюшинной клетчатки. Редко гнойник может прорваться в поддиафрагмальное пространство или же проникнуть под пупартовой связкой на бедро через lacuna musculorum.

        Забрюшинные абсцессы нередко сопровождаются мезентериальным тромбофлебитом. При этом грозном осложнении в  воспалительный процесс вовлекаются вены портальной системы (пилефлебит), что приводит к формированию абсцессов печени.

        А.А. Русанов (1979) предлагает образующиеся гнойники при аппендиците разделить на: гнойники, развивающиеся непосредственно у червеобразного отростка (рис. 14).

        а) Внутрибрюшинные пристеночные:

1.  Подвздошный – прилежит к передней брюшной стенке у верхней передней ости повздошной кости и верхней части пупартовой связки.

2.  Передний пристеночный – прилежит к передней брюшной стенке,сзади правой прямой мышцы и у пупартовой связки. Образуется при положении отростка кнутри и книзу от слепой кишки.

3.  Подвздошно-поясничный – прилежит к поясничной части брюшной стенки,  сзади слепой кишки, образуется при положении отростка кнаружи и сверху от слепой кишки.

4.  Подпеченочный – прилежит к брюшной стенке у нижних ребер, располагается под правой долей печени, впереди почки и выше правого угла толстой кишки. Образуется при направлении длинного отростка кнаружи и вверх, при высоком положении слепой кишки.

        б) Внутрибрюшинный не пристеночный – гной скапливается между окружающими отросток, спаянными между собой петлями кишок и сальником, к брюшной стенке не прилежит. Образуется при положении отростка кнутри слепой кишки.

        в) Внутрибрыжеечный абсцесс – скопление гноя происходит между листками брыжейки подвздошной кишки. Образуется при частичном или полном расположении отростка в брыжеечной клетчатке.

        г) Забрюшинный абсцесс – гной располагается сзади слепой кишки в забрюшинной клетчатке. Проникая под подвздошно-поясничную фасцию, может распространяться по ходу мышц на бедро.

        II. Отдаленные гнойники.

        А. Дуглас – абсцесс.

        Б. Поддиафрагмальный абсцесс.

        В. Межкишечные абсцессы.


  

              Рис. 14. Локализация гнойников при аппендиците

1-  подвздошный; 2 – передний пристеночный; 3 - подвздошно-поясничный; 4 - подпечёночный; 5 – забрюшинный.

        При поражении забрюшинной и пресакральной клетчатки могут развиваться гнойный менингит и перидурит.

        Известны случаи формирования аппендикулярных  и кишечных свищей: между пупком и полостью абсцесса, между отростком и фаллопиевой трубой.

          В некоторых случаях формируется аппендикулярный инфильтрат, который представляет собой воспалительную опухоль, образованную конгломератом спаянных между собой петель кишок, сегментом большого сальника, жировыми подвесками, правосторонних придатков матки  и вначале рыхлыми, а затем плотными спайками. Возможны три варианта исхода аппендикулярного инфильтрата: регрессия, абсцедирование и фиброзная трансформация, которая наблюдается при длительном течении воспалительного процесса, сопровождается деформацией органов и может привести к спаечной кишечной непроходимости.