Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 32

        При бимануальном вагинально–абдоминальном исследовании получают важные сведения о положении, величине,  форме, консистенции, подвижности, болезненности матки, а также о состоянии придатков, которые обычно в норме не пальпируются, связок матки, тазовой брюшины и клетчатки (инфильтраты, спайки) (рис. 24).


Рис.24 Абдомино-ректо-вагинальное исследование

 Конечным этапом является ректальное исследование. Г. Мондор подчеркивал: «Если помнить о необходимости ректального исследования и уметь его производить, т.е. уметь достичь Дугласова пространства, то именно здесь, против передней стенки прямой кишки, сверху и справа удается получить реакцию со стороны брюшины, не реагировавшей во время исследования живота: мы убеждены в наличии гиперстезии и сильной боли».

 Абдомино-ректо-вагинальное исследование:  два пальца одной руки помещают во влагалище и прямую кишку, а вторую руку – на живот (рис. 24). Это прием позволяет выявить изменения в широкой связке матки, которая не контурируется при обычном бимануальном исследовании, более интимно приблизиться к придаткам и коснуться брюшины. Ректо-вагинальное исследование уточняет данные бимануального исследования и дает возможность не пропустить заболевания прямой кишки.

По образному выражению марсельского профессора Фигареллы, при бимануальном гинекологическом исследовании диагнозы острого аппендицита «тают, как снег на солнце».

Ректальное исследование является обязательным при любой острой абдоминальной патологии и, особенно, у больных с острым аппендицитом с подозрением на тазовую позицию  червеобразного отростка (рис.25).


Рис. 25.  Ректальное исследование при тазовой позиции червеобразного отростка.

Г. Мондор указывал: «не подлежит сомнению, что Дугласово пространство подвергается раздражению даже раньше, чем брюшина передней стенки живота и чем перитонеальный покров нижней поверхности диафрагмы».

Представляем частоту  симптомов, зафиксированных дежурными хирургами у больных с тазовой позицией червеобразного отростка. После первичного осмотра из 632 больных тазовая позиция отростка заподозрена лишь у 56 пациентов. У остальных пациентов низкое расположение отростка выявлено  на операции. Напрашивается вопрос хорошо это или плохо. В принципе это не играет большой роли, так как больному до операции выставлен диагноз: острый аппендицит, что уже  обстоятельно указывает на необходимость оперативного вмешательства.

        У тех хирургов, которые в своей работе, кроме известных симптомов острого аппендицита, применяют специфические  признаки характерные  для тазового аппендицита число предоперационных диагнозов несколько выше.

        Ассистент клиники С.И. Михеткина, занимаясь УЗИ при остром аппендиците, не установила увеличение процента диагностики острого аппендицита с тазовой позицией червеобразного отростка.

        Боль – наиболее частый признак острого аппендицита. Выраженная боль в правой подвздошной области отмечена у 448 (70,8%) больных. Боль в правой подвздошной области и над паховой областью справа – в 32 (5%).  Сочетание боли в правой подвздошной области и над лоном  - в 65 (10,3%) наблюдений. Боль внизу живота, но больше над  лоном  - у 87 (14%)   пациентов. Причем при локализации боли в нижних отделах живота  в сочетании над лоном и только лишь над лоном она была умеренная и вполне терпимая.

        Таким образом,  у 70% больных боль  зафиксирована в правой подвздошной области  и у 30% - в нижних отделах живота либо над лоном. Утверждения большинства авторов о том, то боль при остром аппендиците начинается под ложечкой, а затем, через несколько часов,  локализуется над лобком,  либо над паховой связкой справа неверны.  Мы полагаем, что подобное убеждение ошибочно, и требует критического переосмысливания. Врач, не обнаружив у пациента, так называемой низкой боли, вполне может допустить диагностическую ошибку. Так как боль внизу живота характерна для воспалительных процессов органов малого таза  и, особенно, у женщин.

        Наиболее распространенный симптом острого аппендицита, напряжение мышц передней брюшной стенки, не всегда удается выявить у больных с тазовой позицией червеобразного отростка. В доступной литературе не приведены  ни абсолютные, ни относительные цифры распространения дефанса мышц живота.

        Из анализа историй болезней установлено, что выраженный дефанс мышц в правой подвздошной  области отмечен у 374 (59,2%) умеренный – у 84 (13,3%). Сочетание дефанса  в правой подвздошной области и  паховой  областью справа  – у 29 (4,6%). Напряжение мышц живота над лобком у – 34 (5,4%) пациентов. У 83   (13%) больных напряжение мышц передней брюшной стенки не  выражено, а отсутствовало  лишь у 28 (4,4%). Из приведенных цифр следует, что практически у 111(17,5%) больных напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствовало и это, как правило, пациенты с повышенным питанием и старше 50-60 лет. У лиц молодого возраста без ожирения напряжения мышц отмечено всегда.

          Подводя итог, следует повторить известную фразу  Г. Мондора «число коварных случаев уменьшится,  если уловкам заболевания научиться противоставлять уловки исследования». Это приемлемо не только  к заключительному этапу исследования пациентов с острым аппендицитом с тазовой позицией червеобразного отростка, но и к начальным этапам обследования, когда выявляются два главных признака острого аппендицита: боль и напряжение мышц живота.

      Симптом Ровзинга  отмечен у 238 (38%),  Ситковского – у 261 (41%), Раздольского – у 447  (70,7%),   Воскресенского 482 (72,3%),  Бартомье – Михельсона у – 506 (80%),  симптом Щеткина-Блюмберга - у 520 (82,3%), Жендринского – у 22 (3,5%),  симптом Щиловцева - у 8 (1,2%), симптом Промптова отрицателен - у 445 (70,4%), симптом Промтова положителен - у 18 (3%). Боль  передней стенки прямой кишки (при ректальном исследовании)  - у 53 (8,4%).