Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 70

        Состояние больных, как правило, тяжелое. В ряде случаев отмечается эйфория из-за гнойной интоксикации, высокая лихорадка с вечерними ознобами. Иногда отмечается несоответствие  между пульсом и температурой.  Характерна боль в правой или левой половине грудной клетки, которая усиливается при глубоком вдохе. На стороне поражения - отчетливое отставание грудной клетки в акте дыхания. Выражен сухой мучительный кашель (симптом Троянова). Боль  является ранним симптомом абсцесса и чаще локализуется справа. Нередко больные жалуются на тянущие боли в правой половине грудной клетки, отдающие в шею. Боль иррадиирует в надплечье, лопатку, ключицу (симптом Сенатора).

        При залегании абсцесса в передненижнем пространстве будут преобладать симптомы, характерные для поражения органов брюшной полости, при нахождении абсцесса в куполе диафрагмы будут преобладать торакальные симптомы.

        При осмотре привлекает внимание, вынужденное положение больных. В кровати больные занимают высокое приподнятое положение, часто с согнутыми ногами. Иногда больные укладываются на бок, на стороне которого располагается гнойник. Сидя, больные опираются руками в бедра, локтями – в подушки, стремясь разгрузить позвоночник. Длительное сгибание в одну сторону может привести к образованию той или иной степени сколиоза.

        При осмотре грудной клетки можно обнаружить расширение ее (симптом Лангенбуха).  Отмечается сглаженность межреберий, расширение межреберных промежутков и выпячиване их соответственно поддиафрагмальному абсцессу.

        При осмотре живота можно выявить характерный симптом «парадоксальное дыхание», при котором подложечная область втягивается при вдохе и выпячивается при выдохе (симптом Дюшена).

        Иногда наблюдается полоса припухлости, располагающаяся на боковой поверхности нижней половины грудной клетки, которая зависит от отечности и стоит в связи с нарушением кровообращения в этой области (симптом Сенатора). Характерной для диафрагмального абсцесса считается болезненность в области реберной дуги соответственно IХ, Х, ХI ребрам (симптом Крюкова). Больной щадит позвоночник при  движениях туловища (симптом Сенатора).

        Признаки поддиафрагмального абсцесса довольно многоликие и разнообразные. Большое значение отводится рентгенологическому исследованию (высокое стояния купола диафрагмы, ограничение подвижностиее, газ - в виде серпа под диафрагмой). В последние годы существенное значение отводится ультразвуковому исследованию поддиафрагмального и подпеченочного пространствв диагностике гнойников этих локализаций.

        На представленной сонограмме (рис. 65) скопление гноя и мелкокистозных образований с включением фибрина (поддиафрагмальный абсцесс).


Рис. 65. Поддиафрагмальный абсцесс

        Решающим в диагностике может оказаться пробный прокол, к которому следует прибегать во всех сомнительных случаях. Наиболее выгодным для пункции являются VII, VIII и IX межреберья по подмышечным линиям.  При пункции не всегда может быть получен гной. Это  наблюдается в случаях, когда игла попадает в газовый пузырь абсцесса, а не в гной. Причиной неудач может быть закупорка просвета иглы элементами тканей (кожа, жировая, мышечная ткань).

        Абсолютную диагностическую ценность пункция приобретает в том случае, когда получают при ней две различных по характеру жидкости. При наличии плеврального выпота в шприце появляется прозрачная жидкость, а после продвижения иглы вглубь – гнойная жидкость абсцесса

        При установлении диагноза показано оперативное лечение. Вскрытие гнойника может быть осуществленно в зависимости от локализации абсцесса передним и задним внебрюшинными доступами, доступом по А.В. Мельникову и чрезплевральным.

        При локализации правостороннего переднего абсцесса его вскрывают разрезом параллельно правой реберной дуге (рис. 66). Вначале производят разрез мягких тканей до брюшины, а затем тупым путем отслаивают брюшину и вскрывают гнойник (рис.67).


        Рис. 66. Доступ к переднему поддиафрагмальному абсцессу.


 

Рис.67. Вскрытие переднего поддиафрагмального абсцесса

При задних локализациях абсцесса опорожнение его производят путем разреза вдоль XII ребра или через ложе последнего (И. Литтман, 1970) (рис. 68).


Рис. 68 Вскрытие заднего поддиафрагмального абсцесса

        При центральной локализации гнойника оправдан доступ по А.В. Мельникову. Под наркозом производится разрез мягких тканей в поперечном направлении от лопаточной линии до передней подмышечной линии на уровне диафрагмы (рис. 69).


Рис. 69. Внеплевральный доступ к поддиафрагмальному абсцессу по А.В. Мельникову

Рассекают мягкие ткани грудной стенки и на небольшом протяжении (4-6 см) резецируют  по ходу разреза  IX-XI ребра (рис. 70).


Рис. 70.  Разрез А.В. Мельникова. Резекция рёбер.

  а – диафрагма, б – синус плевры, в и г – края резецированных рёбер

 Тупым путем  отслаивают кверху плевру, далее рассекают диафрагму и вскрывают поддиафрагмальное пространство (рис. 71, 72).



Рис. 71. Внеплевральный доступ по А.В. Мельникову (продолжение). Обнажение диафрагмы.

  а – диафрагма, б – синус плевры, в и г – края резецированных рёбер

                         

Рис. 72. Доступ к абсцессу после разреза диафрагмы.

а – край рёберно-диафрагмального синуса, б – дифрагмма, в –резецированное ребро, г – стенка подддиафрагмального абсцесса и париетальная брюшина.

        Гной  удаляют, полость гнойника санируют и дренируют ПХВ- трубками  либо сигаретными тампонами (Б.И. Альперович, М.М. Соловьев, 1986). В послеоперационном периоде проводят  рациональную аантибиотико- и дезинтоксикационную терапию.