Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 17

        Больная Т., 17 лет, студентка ДВГМУ поступила в клинику через 2 суток с момента заболевания на постоянные боли в правой подвздошной области. В начале заболевания появилась боль в околопупочной области, тошнота, сухость во рту. Обратилась в приемное отделение 3-й городской больницы им. С.К. Нечепаева, осмотрена терапевтом, хирургом и отпущена домой. Через сутки боль локализовалась в правой подвздошной области, отметила повышение температуры тела до 380. Направлена в приемное отделение 3-й городской больницы врачом семейной поликлиники ДВГМУ. Состояние удовлетворительное. В положении на спине приводит правое бедро к животу. При ходьбе щадит правое бедро. Пульс до 80 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы. При пальпации некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области и умеренная болезненность. Пальпируется «урчащая» и болезненная слепая кишка Симптомы раздражения брюшины отрицательные.  Стул оформленный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При вагинальном и ректальном исследовании без патологии. В анализе крови: лейкоциты – 8,2х109/л, сегментоядерные – 82%,  лимфоциты – 12%, моноциты – 6%. В анализе мочи: эритроциты неизмененные 2-3 в поле зрения. Больная госпитализирована в отделение с подозрением на острый аппендицит. При эхолокации брюшной полости: эхопризнаков патологии печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, почек  не выявлено. Червеобразный отросток не лоцируется.  Дополнительных образований в малом тазу  не определяется. Жидкости нет. Больная наблюдалась в хирургическом отделении 3 суток. В связи с усилением болей в правой подвздошной области и увеличением сдвига лейкоформулы влево выставлен диагноз: острый аппендицит (ретроцекальная позиция червеобразного отростка, аппендикулярный инфильтрат), под эндотрахеальным обезболиванием, доступом Ленандера справа вскрыта брюшная полость. До 30 мл серозного экссудата. Слепая кишка инфильтрирована, ретроцекально определяется инфильтрат. Инфильтрат разделен, вскрылся абсцесс, до 20 мл гной желтого цвета с неприятным запахом. Червеобразный отросток до 12 см резко утолщен, багрового цвета в с/3 черного цвета, верхушкой направлен к печени. Ретроградная аппендэктомия.  При выделении отростка наступила его перфорация. Ограниченная санация полости абсцесса раствором фурацилина. Из стенки абсцесса диффузное кровотечение. Дренирование полости гнойника марлевым и ПХВ-дренажами. Дренирование ПХВ-дренажом полости малого таза. Дренажи выведены через отдельные разрезы в правой подвздошной области. Послойный шов раны, наклейка. Гистологическое заключение: флегмонозный,  перфоративный аппендицит. Выздоровление. На 26 сутки выписана для амбулаторного лечения.  В приведенной иллюстрации  первая грубая ошибка допущена дежурным хирургом, который отпустил пациентку домой, отказав ей в госпитализации.  Следующие ошибки допущены дежурным хирургом, который  отчетливо описал симптом Дескова-Локвуда, но   сам не придал ему должного внимания,  этому признаку не дана оценка и другими  хирургами, наблюдавшие пациентку. Также не  оценён  симптом «приведенного бедра». Необходимо было бы учесть и изменения в лейкоформуле.  УЗИ в диагностике острого аппендицита было не информативным. Все изложенное послужило поводом к диагностической ошибке острого аппендицита с ретроцекальной позицией червеобразного отростка, что способствовало запоздалому оперативному вмешательству.

        Симптом Коупа, на наш взгляд, не обладает высокоразрешающей информацией в диагностике ретроцекального аппендицита. Симптом положителен лишь тогда, когда в воспалительный процесс вовлечены либо поясничная, либо запирательная мышца. В наших наблюдениях этот признак выявлен лишь у двух больных,  и его диагностическая возможность  представляется не высокой. Считаем все же необходимым напомнить выявление этого признака (рис.17, 18).


Рис. 17. Определение симптома Коупа, усиление болей в правой подвздошной области  при ротации правого бедра.


Рис. 18. Симптом Коупа, усиление болей в правой подвздошной области при переразгибании бедра.

        И.М. Бим и В.И. Парменов (1963)  из осмотренных 17 пациентов с ретроперитонеальным расположением червеобразного отростка  в 3 случаях наблюдали отечность в поясничной области справа и расширение сети кожных вен.

          В наших наблюдениях лишь в 2 случаях отмечен умеренный отек поясничной области справа. Этот признак наиболее выражен у больных с флегмоной забрюшинного пространства, но, к счастью, подобное осложнение встречается редко.

        Ни в коем случае нельзя недооценивать состояние лейкоформулы - это и гиперлейкоцитоз, и сдвиг лейкоформулы влево, хотя наличие нормального количества лейкоцитов и отсутствия сдвига лейкоформулы влево (при депрессии костного мозга) не исключают воспалительный процесс в брюшной полости и, в частности, острый аппендицит.

        Нельзя уповать на высокую разрешающуюся способность анализа мочи (наличие эритроцитов, лейкоцитов, бактерий), так как  наличие в моче патологических включений преимущественно встречается лишь при вовлечении в процесс  почки либо мочеточника. Эти изменения в моче отмечены  лишь в 3% наблюдений. Большинство данных больных страдали мочекаменной болезнью либо хроническим пиелонефритом.

        Каждое обследование больного с подозрением на острую хирургическую абдоминальную патологию должно завершиться ректальным и вагинальным исследованием. У больных с ретроцекальной позицией червеобразного отростка, разумеется, нечасто встречаются   симптомы, указывающие на острый аппендицит с типичной позицией отростка, но все же выявленная симультанная патология со стороны прямой кишки и половых органов, позволяет  получить более обширную информацию о пациенте и определить план дальнейшего обследования для проведения дифференциального диагноза, формулирования окончательного диагноза и определения хирургической тактики   лечения больного.