Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 57

        В.М. Седов, А.Г. Кригер и соавт.,  рекомендуют   брыжеечку отростка


рассекать и перевязывать капроновой или лавсановой нитью. В 60-70 годы в нашей клинике преимущественно брыжейку червеобразного отростка перевязывали капроновой нитью и редко прошивали. Получив неоднократно тяжелые внутрибрюшные кровотечения в результате  соскальживания лигатуры с культи брыжейки мы в течение последних 30 лет брыжеечку отростка только прошиваем, а лигируем лишь уходящую часть брыжейки (рис. 44, 45).


      Рис. 44. Прошивание брыжейки червеобразного отростка.


Рис. 45. Лигирование уходящей части брыжеечки аппендикса.

У основания отростка накладывают зажим и перевязывают по образовававшейсй борозде кетгутовой лигатурой (рис.46).


Рис. 46. Перевязывание червеобразного отростка кетгутовой лигатурой.

        Следующим этапом является наложение кисетного шва,  предложенного в 1901 году П.И.Дьяконовым. Он накладывается с использованием нерассасываюшего шовного материала на атравматичной игле вокруг основания червеобразного отростка,  отступя от него на  15 мм  (рис.47).


Рис. 47 Наложение кисетного шва.

       Затем выше кетгутовой лигатуры отросток пережимается зажимом  и отсекается скальпелем (рис.48).


Рис. 48. Отсечение аппендикса.

        Культя  отростка не должна превышать 5-6 мм. Она обрабатывается иодонатом и погружается анатомическим пинцетом в кисетный шов, который затягивается и завязывается (рис. 49, 50). 


Рис. 49. Погружение культи червеобразного отростка в кисетный шов.

Рис. 50.  Затягивание и завязывание кисетного шва.

        Поверх кисетного шва дополнительно накладывается серомускулярный Z-образный шов для укрепления кисетного шва (рис.51).


                                Рис. 51. Наложение Z-образного шва.

        При выраженной инфильтрации купола слепой кишки перитонизацию целесообразно производить наложением узловых швов  нерассасывающейся нитью. При малейших признаках прорезывания швов дальнейшую попытку наложения серомускулярных швов следует отставить. Подобный способ мы применили у 5 (0,3%) больных, несостоятельность кисетного шва и культи червеобразного отростка отмечена в одном наблюдении, что потребовало выполнение  релапаротомии  и правосторонней гемиколэктомии.

      Операцию завершают погружением  слепой кишки в брюшную полость, неоднократно осуществляют  контроль гемостаза. В обязательном порядке  необходимо осушить область малого таза. Рана передней брюшной стенки ушивается послойно. Если были показания к дренированию брюшной полости, то дренируем ПХВ-дренажом (дренажами), которые выводим через дополнительные проколы в правой подвздошной области. При  разлитом перитоните брюшную полость дренируем несколькими дренажами, располагаем их под печенью, под диафрагмой, в боковых карманах, в малом тазу. Предпочитаем использовать марлевые дренажи лишь при технических трудностях гемостаза, чаше это обусловлено нарушением свертывающей системы крови (гемофилия, ДВС-синдром и др.).

      Встречаются ситуации, когда червеобразный отросток  и слепая кишка за счет фиброзных сращений в рану не выводится. В таких случаях необходимо спайки рассечь под контролем глаза и визуализировать основание отростка, ориентируясь на свободную тению. Если к отростку подпаян инфильтрированный сегмент большого сальника, то его необходимо резицировать. Если этого не сделать, то у больных может  возникнут синдром Андросова-Блинова (синдром натянутого сальника), который преимущественно возникает после подобной аппендэктомии.

             Следует попытаться вывихнуть отросток в рану указательным пальцем. При ретроцекальном аппендиците при второй позиции отростка особых технических трудностей не возникает. Они возникают наиболее часто у больных с первой позицией отростка, когда он интимно спаян с задней стенкой слепой кишки и даже восходящим отделом ободочной кишки. Ассистенту необходимо слепую кишку отвести медиально, используя длинные «печеночные» зеркала. Иногда следует привлечь к операции второго ассистента. При обнаружении основания отростка  необходимо сделать финестрацию и провести лигатуру (рис.52).


Рис.52 Проведение лигатуры под основание аппендикса.

        С помощью лигатуры отросток дозировано подтягивается,  рассекаются спайки, парциально рассекается брыжеечка отростка и лигируется, но лучше прошивать  и завязывать узлы под зажимами. При подтягивании отростка у проксимальной границы освобожденной части отростка накладывается вторая лигатура, вновь рассекаются сращения и так до самой верхушки отростка. Далее ход операции производится типично.

        При 3 – 5 позициях ретроцекального расположения червеобразного отростка повторяются вышеперечисленные приемы, но так как большая часть отростка спаяна с задним листком париетальной брюшины, то ее следует приподнять пинцетом или зажимом и рассечь вдоль отростка. Тупо  указательным пальцем выделяем заднюю стенку слепой кишки вместе с червеобразным отростком (рис.53 а, б).


Рис. 53. Аппендэктомия при ретроперитонеальном положении аппендикса.

а) рассечение заднебокового листка париетальной брюшины (1-париетальная брюшина; 2 – линия рассечения брюшины).

б) червеобразный отросток выведен из-за брюшинного пространства (1 – париетальная брюшина; 2 – окно на заднебоковом листке париетальной брюшины).

        При выраженном спаечном процессе и, как правило, при 4 и 5 позициях отростка названные приемы не всегда позволяют вывести отросток в рану, поэтому приходится  выполнять ретроградную аппендэктомию.

        У основания червеобразного отростка производят фенестрацию брыжеечки зажимом,  проводится кетгутовая лигатура и завязывается на основании отростка (рис.54 а). Вторая лигатура завязывается над первой  и выше ее на 8-10 мм. Накладывается кисетный шов и отросток отсекается (рис.54 б). Культя червеобразного отростка обрабатывается иодонатом и погружается в кисетный и Z – образный швы (рис.54 в).


Рис. 54. Этапы ретроградной аппендэктомии.