Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 30

Язык обложен белым налетом. Живот  увеличен за счет  подкожной жировой клетчатки. При поверхностной  пальпации мягкий, при глубокой пальпации несколько болезненный над лоном. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Пальпация почек безболезненная. Мочеиспускание свободное и безболезненное. При вагинальном иследовании патологии не выявлено. При пальцевом ректальном исследовании  - сфинктер тоничен. Пальпация передней стенки прямой кишки очень болезненная, но нависания ее нет. Кал жидкий, обычного цвета. Больной выставлен диагноз: острый аппендицит с тазовой позицией червеобразного отростка. Экстренная операция. Нижняя срединная лапаротомия. При ревизии установлено, что червеобразный отросток длиной до 12-13 см.  В анализе крови: лейкоциты – 12х109/л, палочкоядерные – 6%, сегментоядерные - 78%, лимфоциты – 12%, моноциты – 4%. Анализ мочи без патологии.

        Выставлен диагноз: острый аппендицит с тазовой позицией червеобразного отростка. Экстренная операция. Под эндотрахеальным наркозом произведена нижняя срединная лапаротомия. В брюшной полости экссудата нет. Червеобразный отросток в рыхлом инфильтрате  в малом тазу. Инфильтрат разделен.  Выделилось до 10 мл жидкого гноя с неопрятным запахом. Червеобразный отросток длиной до 14 см грязно-серого цвета, верхушка его интимно припаяна к ректосигмоидному отделу прямой кишки. Кишка здесь инфильтрирована, отечная. Типичная аппендэктомия. Санация малого таза, осушивание.  Полость малого таза дренирована двумя ПХВ-дренажами, которые выведены через отдельные проколы в подвздошных областях. Послеоперационный период без осложнений. На 12 сутки выписана для амбулаторного лечения. Патологогистологическое исследование  отростка: гангренозный аппендицит.

        В приведенном наблюдении привлекают внимание признаки острого аппендицита  (боль над лоном, частый жидкий стул, высокая температура тела)  с тазовым расположением червеобразного отростка, 4 позиция.

       Приводим интересное, на наш взгляд,  наблюдение больного с тазовой позицией червеобразного отростка с 4 позицией его. Это наблюдение я на протяжении многих лет привожу  на лекциях  для студентов 4 курса ДВГМУ лечебного факультета.

        Больной 45 лет, капитан 1 ранга, житель г. Владивостока оказался в г.  Хабаровске проездом из г. Москвы. Доставлен в приемное отделение СМП из инфекционной больницы с жалобами на боли внизу живота, многократный жидкий стул, выраженную слабость, высокую температуру тела, ознобы.

        Выяснено, что больной находился в командировке в г. Москве в течение 5 суток. Через двое суток после прилета в г. Москву  отметил небольшие боли внизу живота, тошноту и однократную рвоту. Все признаки объяснил питанием всухомятку. На вторые сутки заболевания появился жидкий стул, что доставляло больному определенные неудобства.         

        В самолете около г. Новосибирска  больной съел кусочек курицы, с  чем  и связал дальнейшее ухудшение своего самочувствия: усилились боли в животе,  замучил многократный жидкий стул. Запомнилось весьма образное выражение пациента: как говорят у нас матросов «понос на три метра против ветра».  Состояние больного настолько ухудшилось, что он вынужден был обратиться к стюардессе, которая и сообщила в аэропорт г. Хабаровска, что на самолете пациент с признаками дизентерии. По прилету в г. Хабаровск его ожидала СМП. Больного доставили в инфекционное отделение 10-й городской больницы. Консилиум в составе врача инфекциониста и квалифицированного хирурга решили, что у пациента острая абдоминальная хирургическая патология неясного генеза и больной направлен в 3-ю городскую больницу им. С.К. Нечепаева.

 При осмотре - состояние больного средней тяжести. Обращает внимание  высокий рост пациента и атлетическое телосложение его. Больного следовало бы переправить  в 301 ВОГ, учитывая его военный статус, но мы оставили его в нашей клинике,   так как заподозрили острую абдоминальную хирургическую патологию.

Пульс до 92 в минуту удовлетворительных качеств. АД 130/8- мм рт. ст. Язык густо обложен белым налетом. Живот симметричен. При пальпации  умеренно напряжен и болезненный в правой подвздошной области и над лоном справа. Сомнительные симптомы раздражения брюшины. При ректальном исследовании - сфинктер  атоничен,  пальпация передней стенки очень болезненная. Больной буквально кричит при прикосновении пальцем к кишке. Ампула пустая. В анализе крови – гиперлейкоцитоз и умеренный сдвиг лейкоформулы  влево. Выставлен диагноз острый аппендицит с тазовой позицией червеобразного отростка.  Лапароскопию и УЗИ брюшной полости в это время не производили. Больной взят на операционный стол. Нижняя срединная лапаротомия. Скудное количество серозного экссудата без запаха.

При ревизии установлено, что рыхлый инфильтрат в малом тазу, при разделении которого выделилось до 20 мл густого, сливкообразного гноя без запаха. Червеобразный отросток длиной до 15 см черного цвета с перфорационным отверстием на верхушке. При этом верхушка отростка припаяна к прямой кишке в области колон пельвинум. Прямая кишка в этом месте отечная и инфильтрированная. Понятно, что выявленные изменения в прямой кишке и обусловлили ее дисфункцию. Операция закончилась дренированием полости малого таза трубчатыми дренажами. В послеоперационном периоде частичное нагноение послеоперационной «раны». На 18 сутки в удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение.

        При гистологическом исследовании отростка - гангренозный, перфоративный аппендицит.

       Данного наблюдение интересно  тем,  что больной  отчетливо излагал как бы клинику острой дизентерии, которую провоцировал гангренозный    перфоративный аппендицит с тазовым  расположением червеобразного отростка. Подобные примеры  мы встречали неоднократно. Приведенные наблюдения  подтверждают мнения известных хирургов В.И. Колесова, А.А. Русанова,    Г. Мондора, которые подчеркивают признак кишечной диспепсии при тазовом расположении червеобразного отростка.