Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 5

        Лимфатические фолликулы червеобразного отростка являются важным элементом иммунной системы, они обеспечивают иммунитет, иммунологическую память и реакции при специфических патологических процессах. Не каждый антиген может проникнуть через слизистую червеобразного отростка, этому  препятствует высокое содержание иммуноглобулина в стенке его, нейтрализующего антигены (Н.Д. Беклемышев, 1986).

        В червеобразном отростке, как и в других лимфоидных органах (селезенка, лимфатические узлы, пейеровы бляшки) в достаточном количестве содержатся Т и В-лимфоциты.

Классификация

Предложено множество классификаций, преимущественно в их основе лежит клинико-патоморфологический принцип. По течению воспалительного процесса целесообразно различать острый и хронический аппендицит. Такое различие вполне обосновано  и логично. При остром аппендиците  необходимо выполнение срочных, неотложных хирургических мероприятий, при хроническом воспалении червеобразного отростка есть время для уточнения диагноза и выполнение хирургического пособия в плановом порядке.

        В историческом плане заслуживает классификация предложенная McBurney в 1891 году. Для отростков с неповрежденной слизистой оболочкой он употреблял термин «катаральный», во вторую группу – «гнойных»  отнес все деструктивные формы с повреждением слизистой оболочки и гнойно-бактериальной инфильтрацией стенки отростка, в третью группу внесены периаппендициты и перитифлиты, т.е. выход  воспалительного процесса за пределы стенки отростка. В четвертую группу включены периаппендикулярный абсцесс и облитерированные отростки. Это была первая морфологическая классификация.

        В 1895 году терапевт В.П. Образцов разделил острый аппендицит на  пять групп:

    1) колика червеобразного отростка, 2) катаральный аппендицит, 3) простое воспаление червеобразного отростка с возможным вовлечением в процесс слепой кишки и брюшины, 4) прободной аппендицит, 5) ихорозный аппендицит.

           Заслуга В.П. Образцова состоит в том, что клиническое течение острого аппендицита он  поставил в связь с патологоанатомическими изменениями в червеобразном отростке и степенью вовлеченности в воспалительный процесс брюшины.

        В 1898 году  Weinberg предложил различать четыре формы аппендицита: 1) простой острый аппендицит (катаральный или геморрагический), 2) гнойный, 3) некротический, 4) хронический.

        В 1906 году Sprengel предложил подробную морфологическую классификацию острого аппендицита, основанную на учете изменений, как в самом отростке, так и за пределами его, периаппендицит, перитонит. Он подразделял  острый аппендицит на две группы: 1) простой (поверхностный). 2) деструктивный. Изменения вне червеобразного отростка Sprengel  также разделял на две основные группы: 1) воспаление брюшины раннее (токсический и химический перитонит), позднее (разлитой перитонит); 2) ограниченный перитонит, или параперитонеальные изменения (серозно-фибринозный, гнойный периаппендицит, поддиафрагмальные абсцессы, множественные абсцессы брюшной полости и др.).

       А.И. Абрикосов (1946) разделил острый аппендицит на три основные формы: поверхностный, флегмонозный, гангренозный.

I. Поверхностный аппендицит (первичный аффект).

II.Флегмонозный аппендицит:

1)  простой флегмонозный;

2)  флегмонозно-язвенный;

3)  апостематозный (с прободением, без прободения).

III.Гангренозный аппендицит:

1)  первичный гангренозный аппендицит (без прободения, с прободением).

2)  вторичный гангренозный аппендицит (без прободения, с прободением).

        Классификации, предложенные Н.Н. Еланским (1951), П.Н. Напалковым и И.И. Шафером (1956)  сложны и не нашли широкого применения.

        В.И. Колесов (1972) предлагает разделить острый аппендицит на четыре группы: 1) слабо выраженный аппендицит (так называемая аппендикулярная колика - colica appendicularis); 2) простой (поверхностный) аппендицит (Appendicitis simplex superficialis);  3) деструктивный аппендицит (Appendicitis destructiva): а) флегмонозный, б) гангренозный, в) прободной (перфоративный); 4) осложненный аппендицит (Appendicitis complicata): а) аппендикулярный инфильтрат (хорошо ограниченный; прогрессирующий), б) аппендикулярный абсцесс, в) разлитой гнойный перитонит, г) прочие осложнения острого аппендицита (пиэлефлебит, сепсис и др.). В приведенной классификации представлены и особенности клинического течения: нетяжелая клиническая картина острого аппендицита, выраженная клиническая картина.

         Слабовыраженный аппендицит характеризуется появлением болей в правой подвздошной области, которые проходят через несколько часов. При глубокой пальпации имеется небольшая болезненность в правой подвздошной области. Такое заболевание называют аппендикулярной коликой,  ее возникновение объясняют спастическим сокращением мускулатуры червеобразного отростка. Автор подчеркивает, что аппендикулярная колика является следствием воспаления червеобразного отростка,   она - симптом острого аппендицита, а не самостоятельное заболевание.

       В классификации не упоминается термин «катаральный аппендицит», автор считает, что истинный катаральный аппендицит встречается очень редко и следует отказаться от этого термина. Однако очень часто это определение встречается в клинической литературе и в хирургических диагнозах. «Катаральную» форму аппендицита выделил McBurney. Он относил к ней отростки с неповрежденной слизистой оболочкой. И.В. Давыдовский (1958)  указывал, что истинный катар может встречаться как большая редкость при общем катаральном воспалении кишечника.

        Ни одна из предложенных классификаций не может быть идеальной, так как нет полного соответствия морфологических изменений червеобразного отростка и клинических проявлений заболевания. П.Ф. Калитиевский (1970) полагает, что ни один клинический симптом, ни их совокупность не позволяют единовременно поставить с уверенностью дооперационный диагноз формы острого аппендицита.

       Т.М. Бараев (1999)  подразделяет аппендицит на две группы, включающие 6 форм: