В наших наблюдениях поддиафрагмальные гнойники, за рассматриваемый период времени, отмечались после операциях на желчных путях, после резекции желудка и гастрэктомиях, как осложнения перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки и др. Лишь в одном наблюдении, у больной З., 51 г., поступившей в клинику с диагнозом острый холецистит 3 суточной давности, во время лапаротомии выявлен гангренозный перфоративный аппендицит с подпеченочной позицией червеобразного отростка и высоким расположением купола слепой кишки. Во время ревизии выявлен рыхлый инфильтрат под печенью и правосторонний передне-верхний поддиафрагмальный гнойник (200 мл жидкого гноя с колибациллярным запахом). Произведена аппендэктомия, вскрытие поддиафрагмального гнойника, санация его. Дренирование правостороннего поддиафрагмального и подпеченочного пространства справа. В послеоперационном периоде без осложнений. Выздоровление. За последние 24 года данное осложнение после аппендэктомии отмечено у одной пациентки (см. межкишечные гнойники). Подробное изложение клиники, диагностики и лечения поддиафрагмального гнойника обусловлено трудностью его диагностики и, как правило, запоздалым хирургическим вмешательством и высокой послеоперационной летальностью до 40% (В.И. Стручков, 1962).
Причины осложнений и летальности при остром
аппендиците с атипичным расположением червеобразного отростка
Авторы известных монографий, посвященных проблеме острого аппендицита, среди причин осложнений и летальных исходов как первопричину осложнений указывают на острый аппендицит с атипичной локализацией червеобразного отростка (Н.С. Утешев и соавт., 1975; И.Л. Ротков, 1988; В.М. Седов, 2002). Приводится и ряд других причин: позднее обращение больных за медицинской помощью, самолечение, обращение больных к колдунам и целителям, высокий уровень диагностических ошибок на догоспитальном этапе (24%). В.М. Седов указывает, что у 4,5% больных имела место гипердиагностика острого аппендицита. Эти были больные пожилого и старческого возраста, с сопутствующими заболеваниями, а также женщины с воспалительными заболеваниями придатков матки.
Ряд исследователей считает, что внедрение метода лапароскопии позволяет избежать многих диагностических ошибок острого аппендицита и напрасных аппендэктомий. Отнюдь не являясь ретроградом, я лично не отношу себя к иследователям увлеченных идеей, скоропоспешных выводов. Несмотря на то, что критика основных сегодняшних положений по этой теме не является целью данного исследования, все же считаю, что, хотя прошло достаточно много времени, не следует забывать высказывания известных ученых С.С. Юдина, А.Н. Беркутова и довольно известного современного хирурга А.И. Нечая, о том, что проблема острого аппендицита всегда витала в умах хирургов, и остается важной проблемой для хирургов нашего времени.
На сегодняшний день летальность при остром аппендиците достигает достаточно высоких цифр и составляет 0,1 – 0,12% (А.А. Русанов, 1979; И.Л. Ротков, 1988; В.М. Седов, 2002).
За 24 года в 3-й городской клинической больнице им. С.К. Нечепаева находилось на лечении 4202 больных с острым аппендицитом. Из них с атипичными расположениями червеобразного отростка – 1973 пациента. Разумеется, категоричное утверждение этой цифры (47%), у некоторых исследователей вызовет сомнение, но она цифра не противоречит данным исследований последних лет – 50%. В доступной литературе нет подобных исследований, и мне понятна их причина отсутствия. Все солидные монографические работы написаны известными профессорами, академиками, которые сами давно не соприкасались с этой проблемой (я имею в виду дежурства по экстренной хирургии, обследование пациентов и хирургическое вмешательство при остром аппендиците). Убежден, что только личный осмотр этих больных, проведение дифференциальной диагноза, как говорится у постели больных, а не теоретические рассуждения и обоснования диагноза, являются теми убедительными аргументами, которыми должен пользоваться ученый врач-хирург, чтобы давать заключения и рекомендации начинающим и молодым врачам лично на своем практическом опыте.
Знаменитый хирург нашего времени, я не боюсь этого утверждения, профессор А.Г. Земляной на встрече с курсантами (доцентами и профессорами) 16.XII.81 г. рассказал нам, как он достиг высокого мастерства в хирургии и, в частности хирургии желудка и двенадцатиперстной кишки. Ежедневные операции (4-6), оттачивание технических приемов, углубленное знание анатомии позволили ему стать высококлассным хирургом. Мне пришлось присутствовать на операциях проводимых известными хирургами Новосибирска, Москвы, Ленинграда и я уверен, что не все операции этими хирургами выполнялись с одинаково точной операционной техникой.
Как повысить диагностику острого аппендицита? Как уменьшить диагностические ошибки? Как снизить процент послеоперационных осложнений и летальных исходов? Многочисленные публикации по этим вопросам не решили их и в настоящее время. Съезды, симпозиумы, на которых вопросы острого аппендицита уже не рассматриваются, так же не разрешили проблемы острого аппендицита. Оно и понятно, так как на этих форумах выступают с докладами те же ученые и профессора, которые этой проблемой не занимаются. Положительный опыт врачей Дарницкой больницы ушел в прошлое, подобной конференции с привлечением врачей-хирургов у нас в России за последние 20 лет не было.
Опубликование научных статей одних и тех же авторов в центральных журналах, ни в коей мере, в этом убеждены многие хирурги, не сдвинут хирургию острого аппендицита.
Настоятельно требуется пересмотреть многие вопросы на эту животрепещущую тему, на которую многие организаторы здравоохранения, будучи не хирургами и даже не терапевтами, давно закрыли глаза. Только при аналитическом подходе к данной проблеме можно добиться весьма ощутимых результатов в лечении острого аппендицита. Врачи должны знать, что острый аппендицит это не только воспаление червеобразного отростка при типичной его позиции, но воспаление его (в 50% случаев) и при атипичном расположении аппендикса.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.