Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 65

        Боль является основным клиническим признаком послеоперационного перитонита, но вначале заболевания она не интенсивная, она усиливается по мере развития воспаления. Чаще боль локализуется в правой подвздошной области либо в правой половине живота. При удалении червеобразного отростка с подпеченочной локализацией его,  боль при перитоните -  преимущественно  в правом подреберье, под ложечкой, а при аппендэктомии по поводу медиальной позиции отростка боль - локализуется в околопупочной области. У этих больных отмечается чувство вздутия живота, отрыжка, икота, затрудненное отхождение газов.  Тошнота и рвота  являются  частыми признаками послеоперационного перитонита. При осмотре обращает внимание бледность кожных покровов лица с сероватым оттенком,  на поздних стадиях  - черты лица заострены. Характерна тахикардия. Вечернее повышение температуры тела, иногда ознобы.  Словоохотливость, эйфория.

        В начальной стадии перитонита – отчетливое напряжение мышц передней брюшной стенки, в дальнейшем этот признак не характерен,  присоединяется картина паралитической кишечной непроходимости. Выраженные симптомы Раздольского и Щеткина-Блюмберга. Отчетливое притупление в боковых карманах. При ректальном исследовании можно определить болезненность и нависание передней стенки прямой кишки, что указывает на скопление экссудата в Дугласовом пространстве.

        В крови отмечается повышенный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. В анализах мочи – белок, гиалиновые и зернистые цилиндры, иногда эритроциты.

        В диагностике помимо клинической картины особо важное значение отводится данным УЗИ брюшной полости:  наличие жидкости, повышенная загазованность кишечных петель.

        В 85% случаев рентгенография помогает распознать послеоперационный перитонит (Э.А. Береснева,1984). Обзорная  рентгеноскопия и рентгенография брюшной полости выявляют эктазию кишечника газом и жидкостью, утолщение складок слизистой оболочки, общий завуалированный фон, обусловленный наличием свободной жидкости в брюшной полости. Из реактивных торокальных признаков отмечаются ограничение подвижности диафрагмы, высокое стояние одного из его куполов, дисковидные ателектазы, затемнения базальных отделов легких.

        Н.И. Бояринцев (2003) особо важное значение в диагностике и лечении послеоперационных перитонитов отводит лапароскопии. При сомнении в диагностике показана релапаротомия.

        Лечение послеоперационного перитонита весьма сложное, требует больших усилий медперсонала хирургического и реанимационного отделений. Только комплексное лечение с применением антибиотиков  третьего поколения, массивной целенаправленной дезинтоксикационной терапии с применением методов активной детоксикации, иммунотерапии и др. позволяют спасти жизнь пациента.

                    АБСЦЕССЫ  БРЮШНОЙ  ПОЛОСТИ

        Абсцессы брюшной полости – это ограниченные скопления гноя в тех или иных отделах ее, окруженные пиогенной оболочкой, капсулой. По классификации В.Д. Федорова их следует отнести к местному ограниченному перитониту. Суть его сводится к тому, что гнойный экссудат, чаще всего в области патологического очага и оперативного вмешательства, ограничивается  от брюшной полости петлями кишечника, спаянными  между собой наложениями фибрина и рыхлыми плоскостными спайками, сальником, париетальной брюшиной. Гнойник окружен плотной капсулой – пиогенной оболочкой.

       Б.А. Альперович и М.М. Соловьев (1986) считают, что образование гнойника брюшной полости происходит тогда, когда защитные силы организма велики, а вирулентность инфекции мала для отграничения гнойного процесса.  Гнойники образуются в тех случаях, когда недостаточно тщательно производится санация и осушивание  брюшной полости при перитонитах. Оставление в ней обрывков тканей, фрагментов червеобразного отростка, каловых камней

        Абсцессы брюшной полости могут прорваться в свободную брюшную полость и вызвать распространенный (диффузный) перитонит. Реже гнойники опорожняются в полые органы, что ведет к образованию внутреннего свища. Длительное существование гнойников может привести к абдоминальному сепсису. Антибиотикотерапия при абсцессах малоэффективна в виду плотной пиогенной оболочки, которая препятствует проникновению антибиотиков в полость гнойника. Поэтому только раннее оперативное лечение гнойников является альтеративным методом лечения.

        Наиболее частым осложнением после аппендэктомии и особенно деструктивного аппендицита являются межкишечные абсцессы

        Клиническая картина этих гнойников разнообразная, но преимущественно  складывается из местных и общих признаков.

К первым мы относим: интоксикацию (головную боль, слабость, разбитость, потерю аппетита, повышение температуры тела, ознобы, проливные поты). К местным признакам – локальную боль, напряжение мышц брюшной стенки, тимпанит или притупление перкуторного звука, симптомы кишечной непроходимости. В диагностике гнойников большое место отводим данным УЗИ брюшной полости.

        Е.В. Николаев и соавт., (1999), А.Ю. Малхасян (2002) считают, что диагностика ранних послеоперационных абсцессов брюшной полости должна основываться на последовательном проведении клинико-лабораторного, рентгенологического, ультразвукового, лапароскопического методов исследования и диагностической лапаротомии. Возможности лапароскопии в диагностике ранних послеоперационных абсцессов брюшной полости, по данным этих авторов, составляет 92,3%.

        Диагноз межкишечного гнойника обычно диктует необходимость немедленного оперативного лечения. Разрез производится над пальпируемым образованием, послойно до брюшины. Далее тупым путем в месте наибольшего размягчения «опухоли» вскрывается гнойник. Полость абсцесса санируется  фурацилином, диоксидином, осушается и дренируется ПХВ-дренажами, дренажами Пен-Роуза.  В случае наличия множественных гнойников целесообразно произвести широкую     лапаротомию, вскрыть все абсцессы, тщательный туалет брюшной полости, дренирование каждого гнойника и соотвествующих карманов. В послеоперационном периоде  проводится интенсивная комплексная терапия, включая антибиотикотерапию.