Категоричное утверждение хирургов-лапароскопистов о том, что при сомнении в диагнозе острого аппендицита следует провести обязательное лапароскопическое исследование не всегда осуществимо, так как требует дорогостоящего оборудования, инструментария и профессиональных навыков хирурга. Острым аппендицитом болеют жители не только крупных городов, где имеются крупные хирургические клиники, и где может быть проведено соответствующее квалифицированное обследование и лечение, но и малых городов, и небольших населенных пунктов, где в больницах, обслуживающих этих пациентов, нет и еще долго не будет (учитывая сложности нашего здравоохранения и нищету) современной, дорогостоящей диагностической аппаратуры. Напрашивается риторический вопрос. Что делать? Как же поступить практическому хирургу работающему в «простых» отделениях, чтобы не допустить диагностических и тактических ошибок при остром аппендиците. На этот вопрос в периодической литературе и монографиях последних лет (А.А. Гринберг и соавт., А.Г. Кригер и соавт., В.М. Седов и др.) нет ответа. Авторы, работающие в крупнейших клиниках страны, больше внимание уделяют вопросам параклинической диагностики (УЗИ, лапаросокпия, компьютерная томография), о которых можно только мечтать даже большим хирургическим клиникам. Возникает парадокс, и мы это утверждаем с определенной ответственностью, так как знаем состояние диагностической службы в крае и владеем информацией об оказании экстренной хирургической службы.
Мы убеждены, что без учета клинической картины заболевания и данных объективного обследования больных, особенно с атипичной позицией червеобразного отростка, как первого и определяющего этапа в диагностике острого аппендицита, да и вообще в острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости, не может быть сформулирован диагноз данного заболевания и определены показания к хирургическому лечению. Само собой разумеется, и этого не требует обсуждения, там, где имеются возможности современной инструментальной, аппаратной диагностики в ургентной абдоминальной хирургии ее следует применять и результаты обследования публиковать в периодической научной литературе.
Результатом изучения литературы последних лет, явился вывод о том, что все научные публикации отражают состояние дел в крупнейших клиниках страны (это весьма похвально и отрадно), но где и какие рекомендации должны воспринимать обычные «простые» хирурги, которых основное большинство, а ведь именно они определяют качество оказания медицинской хирургической помощи больным в нашей необъятной Родине. Нам представляется, что для решения этой проблемы необходимо использовать старое и, вероятно забытое правило, «в диагностике болезней и, в частности острого аппендицита, следует идти от простых методов исследования к более современным и сложным».
Не вдаваясь в подробности обоснования хирургической тактики в лечении острого аппендицита, достаточно подробно освещенных в монографиях Н.С. Утешева и соавт., (1975), А.А. Гринберга и соавт., (1998), А.Г. Кригера и соавт., (2002), В.М. Седова (2002), следует отметить, что сам диагноз острого аппендицита диктует срочную операцию. Исключение составляют больные с плотным аппендикулярным инфильтратом и пациенты с осложненными формами аппендицита, которым необходимо проведение предоперационной подготовки. Она является одним из средств уменьшения риска оперативного вмешательства, нормализует гуморальные нарушения, способствует улучшению общего состояния больного, улучшению функций жизненно важных органов, повышению иммунозащитных механизмов.
Предоперационная подготовка на прямую зависит от тяжести состояния больного и сроков поступления его в клинику. При тяжелом состоянии больного сроки подготовки должны быть 2-4 часа, но не более, так как воспалительный процесс в брюшной полости, как правило, прогрессирует. При неосложненных формах острого аппендицита не требуется специальной предоперационной подготовки. Один, максимум два часа отводятся на банальное обследование пациента: исследование клинического анализа крови и мочи, сахара крови, производство электрокардиографии. По показаниям - определение остаточного азота и электролитов крови, которые являются обязательными при перитоните и гнойных осложнениях.
У больных с диффузным, разлитым перитонитом и парезом желудочно-кишечного тракта необходимо зондом опорожнить желудок и оставить его для постоянной аспирации содержимого из желудка.
Предоперационная подготовка этих больных должна быть направлена на уменьшение интоксикации, терапию острых водно-электролитных нарушений и коррекцию гуморальных сдвигов. Следует заранее планировать предоперационную подготовку, с учетом введения в наркоз, руководствуясь объективными показателями состояния центральной и периферической гемодинамики (АД, пульс, ЦВД, диурез).
У больных с выраженными нарушениями гемодинамики необходимо немедленно начать инфузионную терапию, направленную в первую очередь на повышение объема циркулирующей крови. Из инфузионных сред лучше применять полиглюкин (6% 400 мл), альбумин (5-10%, 200-300 мл), сухую или нативную плазму (200-250 мл), протеин (400 мл), желатиноль (8% 1000 мл), гемодез, неогемодез (200 мл). Эти же препараты оказывают хороший дезинтоксикационный эффект. При изотонической и гипотонической дегидратации целесообразно внутривенное введение растворов Зингера, Рингера-ацетата в дозе 500 мл. Для коррекции ацидотического сдвига и уменьшения метаболического ацидоза следует вводить раствор глюкозы (5% 500-1000 мл) с инсулином (1 единица инсулина на 4 гр. глюкозы), с аскорбиновой кислотой и витаминами группы В. Больным с симптомами почечной недостаточности необходимо ввести 4% раствор бикарбоната натрия в количестве 200-400 мл и, желательно, осмодиуретики (раствор маннитола 20% -250 мл), сорбитол (40% - 250 мл). При появлении нарушений в системе коагуляции необходимо дополнительно вводить плазменные факторы свертывания крови (фибриноген, викасол, дицинон).
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.