Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 61

      Раневая инфекция вначале протекает с образованием воспалительного инфильтрата брюшной стенки, с последующим его рассасыванием либо абсцедированием и реже - с развитием флегмоны. По мере купирования воспалительного процесса в дальнейшем больных беспокоят боли в послеоперационном рубце, которые обусловлены наличием лигатур и лигатурных свищей.

Воспалительные инфильтраты в области послеоперационных швов образуются, как правило, на 3 – 4 сутки после аппендэктомии. Сроки их возникновения зависят  от состояния иммунитета и вирулентности и контаминации инфекции. При нормальном течении послеоперационного периода боль в ране практически не беспокоит,  она может проявляться при кашле, либо повороте туловища, не принося пациенту особых страданий. При формировании инфильтрата  больного беспокоят боли постоянного характера, чаще жгучие, реже  - пульсирующие. Боль усиливается при ходьбе, и пациенты ходят, согнувшись, придерживая область швов рукой. При выпрямлении туловища боль усиливается. Температура тела в пределах 37-37,50. Общее состояние больных удовлетворительное. При локальном осмотре обнаруживается отек   в области швов, гиперемия кожи. По ходу швов пальпируется болезненное уплотнение продолговатой формы размерами 8 (10) см на 4 (5) см. Инфильтрат располагается в подкожной клетчатке, которая наименее устойчива к воздействию микрофлоры. Апоневроз и мышцы поражаются редко.

      В перевязочной больному необходимо снять 1-2 кожных шва, при этом выделяется  несколько миллилитров экссудата без запаха, и к вечеру боль уменьшается. Температура тела нормализуется.          

     Как следует из таблицы 5, подкожный воспалительный инфильтрат отмечен у больных после аппендэктомии при типичном расположении аппендикса в 29,8%, а при  аппендэктомии  с атипичным расположением червеобразного отростка – в 29,6%. Расширение  раны при аппендэктомии  с атипичными позициями  аппендикса не сказалось на увеличениии процента  послеоперационных воспалительных инфильтратов.

      При  абсцедировании инфильтрата, а это происходит на 4-5 сутки послеоперационного периода, усиливаются боли в области  «раны», повышается температура тела до 380 . Ухудшается общее состояния больных. В крови нарастает лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево. При осмотре раны выявляется отек ее, гиперемия кожи, резкая болезненность при пальпации. В перевязочной больному необходимо снять 1-2 шва и исследовать  рану с помощью пуговчатого зонда. При появлении гноя рану необходимо расширить, санировать перекисью водорода, осушить,  дренировать дренажами с диоксидином, либо другим антитсептиком. При поступлении гноя из глубины  раны, раскрытие ее следует произвести в условиях операционной. Назначение антибиотиков желательно с учетом чувствительности  микрофлоры к ним.

        Нагноение (абсцедирование) послеоперационного инфильтрата при аппендэктомии с типичной позицией червеобразного отростка отмечено нами в 38,3% наблюдений, а при – атипичном расположении червеобразного отростка практически в 42%. На существенной разнице этих показателей, несомненно, сказались как технические трудности аппендэктомий, так и увеличение процента деструктивных изменений в червеобразном отростке, а так же  патологические изменения в брюшной полости (перитониты, инфильтраты).

        Нам представляется целесообразным различать инфильтраты передней брюшной стенки расположенные на нескольких уровнях. Первый уровень – это  в подкожной жировой клетчатке; второй – под апоневрозом наружной косой мышцы живота; третий – в пределах мышц брюшной стенки и четвертый в предбрюшинной клетчатке (рис. 59)


              Рис. 59.  Расположение воспалительных  инфильтратов в брюшной стенке на различных ее уровнях.

1.  Подкожная жировая клетчатка. 2. Апоневроз наружней косой мышцы живот а. 3. Мышцы брюшной стенки. 4. Предбрюшинная клетчатка и брюшина. 5. Брюшная полость. 6. Воспалительный инфильтрат на 1 уровне с распростанением его на 5 уровень. 7. Воспалительный инфильтрат (абсцесс) на 5 уровне с распространением его на 1 уровень.

         Наличие абсцесса в подкожной клетчатке не всегда является самостоятельным послеоперационным осложнением, а может быть  вследствием распространения гноя из под-апоневроза, области мышц, предбрюшинной клетчатки, что напоминает гнойник типа «запонки». Как показывают наши наблюдения, практически в половине случаев подкожный абсцесс вскрывался не затрагивая апоневроз, а  через двое-трое суток снимались швы с апоневроза,  производилась санация и дренирование гнойника. Несвоевременное снятие швов с апоневроза способствовало распространению гнойника  в глубину раны до 4 уровня  ее,  распространению абсцесса предбрюшинно и даже в брюшную полость. Убеждение хирургов в том, что гнойники распространяются из брюшной полости на переднюю брюшную стенку, а не наоборот, ошибочны. Мы неоднократно наблюдали процесс перехода гнойника с передней брюшной стенки в брюшную полость. Вполне реально относимся к мнению оппонентов  о возможности объективно доказанного распространения гнойного процесса.  Для этого необходимо учитывать клиническую симптоматику как локальную, так и общую, и данные УЗИ.

        Зондирование раны и раневого канала является грубой ошибкой, так как оно происходит «вслепую»,  и возможно ранение слепой кишки.