Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 56

        Разрез передней брюшной стенки производят по Мак Бурнею-Волковичу – Дьяконову. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, кровоточащие сосуды захватывают зажимами, электрокоагулируют либо перевязывают лигатурами. Края кожной раны  обкладывают салфетками, которые, как правило, 4 зажимами фиксируются к подкожно-жировой клетчатке. У больных с ожирением рекомендуем салфетки фиксировать к рассеченному апоневрозу наружной косой мышцы живота. Этим приемом  уменьшаем высоту кожно-жирового лоскута и надежно защищаем от  инфицирования жировую клетчатку. У тучных пациентов можно производить иссечение по периметру раны кожно-жировой лоскут, при этом значительно увеличиваются поперечные  размеры раны, что облегчает работу и оператора, и ассистента.  Данная методика предложена заведующим хирургическим отделением Г.Ф. Гарвалинским и  заведующим кафедрой факультетской хирургии профессором И.А.Флеровским и первоначально  вызывала   недоверие врачей-хирургов, но в дальнейшем данный прием применялся довольно  часто и без каких-либо осложнений со стороны операционной «раны». На следующем этапе операции обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота. Скальпелем делают небольшой разрез в продольном направлении (рис.36), апоневроз рассекается вдоль волокон (скальпелем, ножницами) кверху и книзу (рис. 37).


Рис. 36. Надсечение скальпелем апоневроза наружной косой мышцы живота в продольном направлении.


Рис. 37. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота.

        Рекомендуется, по возможности, не рассекать мышечные волокна наружной косой мышцы живота ввиду нежелательного кровотечения из мышечных сосудов и образования внутритканевой гематомы. Если  все же рассечены мышечные волокна, то необходимо сосуды  электрокоагулировать или прошить и лигировать.  Края рассеченного апоневроза крючками Фарабефа растягивают в стороны, надсекают перимизий, тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон (рис.38).


Рис. 38. Разведение внутренней косой и поперечной мышцы живота при помощи ножниц и зонда Кохера.

 Мышцы растягивают крючками,  обнажают предбрюшинную клетчатку и париетальный листок брюшины (рис.39).


Рис. 39. Послойное обнажение предбрюшинной клетчатки и париетальной брюшины. 1 – апоневроз наружной косой мышцы живота, 2 – внутренняя косая мышца живота,  3 – поперечная мышца живота, 4 – предбрюшинная клетчатка и париетальная брюшина.

        Следует напомнить прием введения крючков, который будет весьма полезен молодым хирургам. Крючки следует вводить вертикально, в поперечном направлении, а затем переводить их  поэтапно (один, затем следующий) в продольном направлении. Применение такого приема позволяет легко, сразу, не травмируя мышцы живота,  правильно ввести крючки. В рану вводятся две марлевые салфетки. Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами либо зажимами Бильрота и, приподняв в виде конуса, рассекают на небольшом протяжении ножницами. Перед этим следует убедиться, что в зажимы не захвачены внутренние органы (стенка слепой, тонкой кишки, сальник) при этом инструмент не будет просвечиваться через складку брюшины. Разрез брюшины расширяют кверху и книзу, но не   более 3-4 см,  так как брюшина легко и без усилий растягивается крючками. Края брюшины и салфеток захватывают  четырьмя (можно 5 и 6) зажимами Микулича. Края раны разводят крючками  Фарабефа и растягивают в продольном направлении. Осуществляют ревизию брюшной полости. При наличии  экссудата, его удаляют аспиратором или марлевыми салфетками, но не марлевыми шариками. Затем отыскивают слепую кишку, ориентируясь на ее серый, синеватый  цвет,    анатомическими     пинцетами     извлекают   в   рану    и

удерживают влажной марлевой салфеткой (рис.40).


Рис.40. Фиксация слепой кишки в ране.

         Если купол слепой кишки в рану не выводится, то следует расширить операционный доступ с рассечением апоневроза наружной косой мышцы живота медиально и вниз, с рассечением переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота. При этом необходимо лигировать нижние эпигастральные сосуды. Расширение операционной раны можно осуществить  по Корепановой.  После увеличения операционного доступа и повторной ревизии правой подвздошной области, если обнаруживается, что слепая кишка фиксирована и в рану не выводится, так же, как  не выводится и червеобразный отросток, то  не следует травмировать купол слепой кишки и червеобразный отросток, а постараться произвести аппендэктомию in situ. Этот прием довольно  часто применяют врачи-урологи при операциях на почках. Разумеется, что операцию на «месте» должен проводить ответственный хирург с квалифицированным асисстентом и при хорошей миорелаксации. Если хирургу не удается произвести аппендэктомию при выполненных условиях, то целесообразно произвести срединную лапаротомию. Средне-срединная и нижне-срединная лапаротомия производится в зависимости от позиции червеобразного отростка и вида осложнения острого аппендицита. После аппендэктомии рана в правой подвздошной области используется для дренирования брюшной полости.

       Ориентиром нахождения червеобразного отростка является место слияния  трех  тений.  Отросток  захватывают   анатомическим пинцетом    и извлекают в рану (рис.41).


Рис. 41. Извлечене отростка в рану при помощи анатомического пинцета.

        В тех случаях, когда червеобразный отросток не выводится в рану, его можно извлечь указательным пальцем либо тупфером. При наличии сращений следует рассечь между зажимами. Выведенный отросток фиксируют мягким зажимом, наложенным на брыжейку вблизи его верхушки (рис.42).


Рис. 42. Фиксация аппендикса за его брыжейку.


       У основания отростка производится  фенестрация брыжейки с помощью зажима. В  образовавшееся   отверстие  вводится   бранша зажима Бильрота, брыжейка пережимается в поперечном направлении  (рис. 43) и пересекается между двумя зажимами.

Рис. 43. Фенистрация и наложение зажима на брыжейку аппендикса.