Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 58

        Слепая кишка погружается в брюшную полость, отводится кверху и медиально, поэтапно освобождается отросток от спаек и удаляется. Прошивается и перевязывается  брыжеечка червеобразного отростка. Операция завершается контролем на инородные тела и гемостаз. Осуществляется послойный шов раны. Вопрос о дренировании брюшной полости решается с учетом осложнений острого аппендицита и технических трудностей выполнения аппендэктомии.

Лапароскопическая аппендэктомия при

остром аппендиците.

          Бурное развитие эндовидеохирургии не могло обойти стороной и лечение острого аппендицита. Несмотря на то, что в 1983 году K. Semm выполнил первую лапароскопическую аппендэктомию (ЛАЭ) при хроническом аппендиците, только с появлением видеосистем стало возможным применение данной операции в широкой хирургической практике. Начиная с 1987 года, когда J. Sсhreiber впервые осуществил лапароскопическую аппендэктомию по поводу острого аппендицита, появилось большое количество работ, посвященных анализу применению данной операции.

          По мере накопления опыта ЛАЭ наметилось разное отношение хирургов к этой операции. Одни хирурги стали сторонниками данной операции и стремились расширять показания к ее применению (К.Р. Александров и соавт., 1997; А.Е. Борисов, Л.А. Левин, 2002; А.Г. Кригер и соавт., 2002; F. Gotz et al., 1990;  J. Graber et al.,1993; К. Франтзайдес, 2000). В некоторых клиниках России и Европы ЛАЭ практически вытеснила “открытую” аппендэктомию (В.И. Котлобовский и соавт., 1993; В.Н. Ситников и соавт., 2003; F. Gotz et al., 1990; J. Grandjean, A. Arifiev, 1999). Другие хирурги сделали вывод о том, что преимущества ЛАЭ по сравнению с традиционной аппендэктомией не так очевидны, как преимущества лапароскопической холецистэктомии по сравнению с "открытой" холецистэктомией (Ю.И. Галлингер, А.Д. Тимошин, 1993; M.  Heinzelmann et al., 1995). И, наконец, часть хирургов не нашла преимуществ ЛАЭ перед "открытой" аппендэктомией (K. Apelgren et al., 1995).

          С целью выяснения эффективности и опасности применения ЛАЭ при остром аппендиците мы провели анализ применения данного вмешательства за период с 2000 по 2004 г.г. За данный промежуток времени в хирургической клинике городской клинической больницы № 11 г. Хабаровска аппендэктомия была произведена у 1144 больных в возрасте от 14 до 89 лет. Из 1144 больных попытка проведения ЛАЭ была предпринята у 149 пациентов и завершилась лапароскопически в 127 (91%) случаях. На основании анализа результатов лечения этих больных и изучения литературы нами были выработаны следующие показания и противопоказания к ЛАЭ.

          Показаниями к лапароскопической аппендэктомии были различные формы острого аппендицита, особенно выявленные во время диагностической лапароскопии.

          Абсолютными противопоказаниями к лапароскопической аппендэктомии были аппендикулярный инфильтрат и периаппендикулярный абсцесс.

          Относительными противопоказаниями к ЛАЭ были нарушения свертывающей системы крови, ретроперитонеальный аппендицит, поздние сроки беременности и гангренозно–перфоративный аппендицит. Мы имеем небольшой опыт выполнения ЛАЭ при всех вышеуказанных ситуациях. В то же время, полученные нами результаты показали, что у большинства больных наблюдалось развитие осложнений во время операции или в раннем послеоперационном периоде, что позволяет сделать вывод о том, что в данных случаях должна выполняться “открытая” аппендэктомия.

          Другие ситуации (ретроцекальный аппендицит, выраженное ожирение и т.д.), приводимые рядом авторов в качестве относительных противопоказаний не могут ими считаться, так как при определенном опыте выполнения ЛАЭ у таких больных может быть достаточно безопасным.

          Техника выполнения антеградной ЛАЭ.  После наложения пневмоперитонеума иглой Вереша производится введение первого 10 мм троакара ниже или выше пупка. В дальнейшем вводятся один 10 мм троакар в мезогастральной области справа и один 5 мм троакар – в левой подвздошной области, а при необходимости (выраженное ожирение, ретроцекальное расположение отростка и т.д.) еще один 5 мм троакар в любой удобной точке передней брюшной стенки

          Брыжеечка отростка захватывается зажимом в области верхушки и пересекается: а) после поэтапной электрокоагуляции брыжеечки эндоскопическим зажимом, б) после наложения клипов на сосуды брыжеечки отростка, в) с помощью лапароскопического степлера, г) после лигирования брыжеечки отростка, выполняемой как при открытой аппендэктомии.

          Выделенный отросток перевязывается у основания двумя эндолигатурами или, захватывается эндоскопическим зажимом на расстоянии приблизительно 0,5 см выше лигатур, пересекается тотчас ниже зажима и удаляется через 10, 15 или 20 мм троакар.

          Слизистая культи отростка коагулируется шариковым электродом. Правая подвздошная область и полость малого таза промывается антисептическим раствором с оставлением дренажей в указанных областях.

          Послеоперационное ведение не отличается от ведения больных после традиционной аппендэктомии за исключением назначения меньшего количества обезболивающих препаратов и более раннего вставания.

          Особенности техника выполнения ретроградной ЛАЭ. При ретроградной аппендэктомии операция начинается с наложением двух эндолигатур на основании червеобразного отростка и одной эндолигатуры на расстоянии приблизительно 1 см по направлению к верхушке. Далее отросток пересекается между лигатурами и слизистая оболочка культи и удаляемой части отростка коагулируются шариковым электродом. В дальнейшем брыжеечка отростка обрабатывается одним из вышеописанных способов, пересекается и отросток удаляется из брюшной полости. Показанием к проведению ретроградной аппендэктомии является обычно ретроцекальное расположение червеобразного отростка.