Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 63

        Во время оперативного вмешательства необходимо произвести широкое рассечение кожи, а также тканей всей пораженной зоны с полным удалением патологически измененных  подкожной клетчатки, фасций и мышц. Кожные лоскуты по  краям операционной раны необходимо широко развернуть, уложить на стерильные валики из марли и подшить отдельными швами к близлежащим участкам  непораженной кожи.

        В дальнейшем, обычно на 8 – 11 сутки,  целесообразно закрыть рану путем наложения вторичных швов с проточным дренированием или выполнить пластику метсными тканями либо аутодермопластику свободным сетчатым лоскутом (М.И. Кузин, Б.М. Костюченок, 1990).

        Из антибиотиков препаратами выбора являются клиндамицин, хлорамфеникол (левомицитин), линкомицин - препараты,  целенаправленно действующие на неклостридиальные анаэробы – метронидазол (трихопол) и его производные, тинидазол, триканикс (W. Kirby, M. Turck, 1983).

        Мы не наблюдали развитие неклостридиальной анаэробной раневой инфекции после аппендэктомии, однако встретились с этим осложнением у больного 54 лет, которому была удалена гигантская забрюшинная липома весом 20 кг. Флегмона развилась на 18 сутки после операции, распространилась на переднюю брюшную стенку, поясничную область слева, левое бедро и голень. Причиной данного серьезного осложнения явился сегментарный некроз сигмовидной кишки. Пришлось произвести множественные лампасные разрезы на  брюшной стенке, поясничной области, на бедре и голени.  Гноевидный экссудат серо-зеленого цвета с неприятным запахом, явления целлюлита, фасцита и миозита. Из ран высеян стрептококк. Наложен противоестественный задний проход. Через 2 месяца реконструктивная, восстановительная операция. Выздоровление.

        Флегмона брюшной стенки после ганренозного либо перфоративного аппендицита отмечена в наших наблюдениях в 7 случаях, после аппендэктомии у больных с атипичными формами расположения червеобразного отростка, и в 3 -  после аппендэктомии с типичной позиции аппендикса. Лечение заключалось в широком вскрытии флегмоны с наложением контраппертур, санации и адекватном дренировании полостей. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры.

        Одинаково часто гематомы в области послеоперационной раны (швов) отмечены как после аппендэктомии при атипичном, так  и типичном расположении червеобразного отростка. Причинами  явились, на наш взгля,  необоснованно малые операционные доступы, поспешность в выполнении операции, технические трудности при аппендэктомии, травматизация тканей передней брюшной стенки и недостаточность гемостаза. Лишь в одном случае причиной гематомы явилось нарушение свертывающей системы крови и в одном наблюдении - гематома обусловленная ранением эпигастральных сосудов. Всем пациентам произведено снятие швов,  ревизия раны и удаление сгустков крови. Так как ревизия раны производилась на 2-4 сутки после операции, то источник кровотечения не обнаружен, за исключением травмы эпигастральных сосудов. Осуществлялась санация и дренирование подкожного кармана. В трех наблюдениях отмечен гной шоколадного цвета (случаи отнесены к абсцедированию инфильтрата), что, вероятно, обусловлено инфицированием гематомы брюшной стенки.

        Своевременная диагностика и вскрытие гематом являются профилактикой их нагноения и развития флегмон передней брюшной стенки.

                Лигатурные свищи являются довольно частыми осложнениями после аппендэктомии, клиническая картина их проявляется  на 15 и более суток после операции. Основными признаками являются боль в области послеоперационного рубца, гноетечение из незаживающих свищей. Общее самочувствие пациентов не страдает. Большинство пациентов  вынуждено носить повязки и самостоятельно заниматься их заменой. Поликлинические хирурги легко ставят диагноз лигатурный свищ брюшной стенки, удаляют лигатуры в условиях поликлиники, применяя при этом ложку Фолькмана,  либо зажимы Кохера, Бильрота, москиты. Кто из хирургов  разной квалификации не пользовался этим довольно простым методом лечения лигатурных свищей? Работая в поликлинике, в 60-70 годах, я (В.Р.Корита) довольно часто пользовался этим запрещенным приемом, но простота этого способа сделала его довольно популярным методом в лечении лигатурных свищей. Только  после неоднократных попыток удаления лигатур и  безрезультативности лечения,  этих больных направляют в стационар. Мне приходилось наблюдать пациентов, которым неоднократно в амбулаторных условиях производилась попытка удаления лигатур, и в большинстве случаев, - безуспешно.  Иногда  производилась перфорация слепой кишки. Понимаю переживания хирурга и осуждение данного приема при удалении лигатур.

        Весь смысл рассматриваемой патологии заключается в том, что хирург не знает, да  и нет в настоящее время такого метода диагностики, который позволил врачу четко высказаться о количестве инфицированных лигатур. Надежда на то, что удаление лигатуры излечит пациента от неприятных ощущений не всегда оправдано. Удалив несколько лигатур, врач полагает, что вылечил пациента. На самом деле через несколько дней больной вновь появляется на приеме с прежними жалобами. Что делать?

Пациента, в обязательном порядке, необходимо направить в стационар и произвести операцию под общим обезболиванием. На эту казалось бы «простую» операцию не следует смотреть банально. Повторяюсь, больного следует оперировать не в перевязочной, что часто и делают врачи, а в операционной под наркозом. Не следует пренебрегать ассистентами. Самоуверенность в данной операции не всегда оправдана. Разумеется, что данная операция не сравнима с внутрибрюшинными, но к ней нужно быть готовой, так как малейшие подозрения на травму кишки (слепой или тонкой) диктует  необходимость выполнения лапаротомии.

        17 лигатурных свищей у больных, перенесщих аппендэктомию по поводу атипичных позиций червеобразного отростка, практически на 2000 аппендэктомий, - небольшое количество осложнений. Ряд больных, и мы совершенно уверены, не попали в нашу статистику, так как они ушли на лечение в другие лечебные учреждения. Из этих же  пациентов 6 поступали неоднократно в хирургический стационар для удаления лигатур.