Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 26

        В приведенном наблюдении первоначально пациент оперирован по поводу  недиагностированного аппендикулярного инфильтрата в связи с его ретроцекальным расположением. У хирургов, осматривающего больного, не возникло сомнение, что у больного острый аппендицит. Аппендэктомия не произведена в связи с плотным инфильтратом. Рекомендовано явиться на оперативное лечение через 2-3 месяца, но пациент поступил через 4 месяца с острым аппендицитом. И это не единичные наблюдения.

        Анализируя истории болезни больных с  плотным аппендикулярным инфильтратом (1980-84 гг.), мы встретились с вопиющим фактом:  практически ежегодно один пациент выписывался из стационара после регрессии аппендикулярного инфильтрата и затем поступал на хирургическое лечение через 2-4 месяца со злокачественной опухолью слепой, либо червеобразного отростка. Притом, что   всем больным перед выпиской из стационара производилась ирригоскопия. Эти наблюдения  позволили пересмотреть тактику лечения больных с аппендикулярным инфильтратом. Данную тактику оправдывает и то, что только часть  больных выписанных из стационара  обращаются за оперативным лечением через 2 – 4 месяца. Большинство пациентов поступают повторно по поводу острого аппендицита и оперируются по экстренным показаниям.

       Приводим одно из клинических наблюдений, подтверждающих  раннюю тактику хирургического лечения больных с регрессией  «аппендикулярного» инфильтрата.

        Больная Х., 40 лет поступила в хирургическое отделение 20.04.95 г. с жалобами на боли в правой подвздошной области постоянного характера, сухость во рту. С направительным диагнозом: аппендикулярный инфильтрат. С 13.01.95 г. по 26.01.95 г. находилась на лечении в нашей клинике по поводу аппендикулярного инфильтрата. Получала консервативное лечение, инфильтрат рассосался.  При ирригоскопии  патологии не установлено. Больной предложена операция, от которой она категорически отказалась. За три дня до поступления в клинику вновь появились боли в правой подвздошной области и больная сама пропальпировала в животе болезненное уплотнение. Обратилась в одну из поликлиник города,  после консультации врача хирурга,  довольно известного и грамотного,  назначена антибиотикотерапия и УВЧ на  область «инфильтрата». В связи с ухудшением состояния больная самостоятельно обратилась в 3-ю городскую больницу им. С.К. Нечепаева. В сентябре месяце 1994 г. оперирована в одной из больниц города Хабаровска по поводу аппендикулярного инфильтрата. Но отросток не удален по неизвестным причинам.

        Состояние больной вполне удовлетворительное. Температура тела в норме. АД 120/70 мм рт. ст. Пульс 80 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие, ритмичные. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Язык сухой. Живот симметричен,  не вздут. При пальпации несколько напряжен, болезненный в правой подвздошной области.  При глубокой пальпации здесь же определяется небольшое уплотнение без четких границ. Положительные симптомы: Ровзинга,  Ситковского, Раздольского. При вагинальном и ректальном исследовании патологии не выявлено. Выставлен диагноз острый аппендицит. В анализе крови: лейкоцитов – 5,8 х 10 9/л, палочоядерные – 9%, сегментированные – 52%, лимфоциты – 35%, моноциты – 3%, эозинофилы – 1%. Анализ мочи без патологии. При УЗИ брюшной полости слепая кишка не визуализируется. Желчный пузырь 7х3 см без конкрементов. Жидкости в брюшной полости нет. Больная осмотрена терапевтом и анестезиологом. В 22 часа 20.04.95 г. разрезом Ленандера справа (оператор В.Р. Корита) послойно вскрыта брюшная полость. При ревизии установлено, что червеобразный отросток грязно-серого цвета в диаметре до 8 мм, расположен ретроцекально, 2 позиция. К основанию отростка подпаяны  правые придатки матки. У основания отростка, с переходом на купол слепой кишки определяется опухоль до 5-6 см в диаметре. В брыжейке терминального отдела подвздошной кишки  три плотных лимфатических узла  величиной до 4 мм. Поверхность печени гладкая. Складывается мнение о наличии у больной  либо рака слепой кишки, либо карциноида червеобразного отростка, хотя не исключается и рак отростка. Произведена правосторонняя гемиколэктомия с илеотрансверзоанастомозом бок в бок. Малый таз дренирован ПХВ- трубкой через отдельный прокол в правой подвздошной области. На разрезе - бугристая опухоль до 6 см в куполе слепой кишки, обтурирующая просвет подвздошной кишки. Патологогистологическое заключение:  хронический аппендицит, аденокарцинома слепой кишки средней степени дифференцировки с изъязвлением, воспалением и прорастанием всей толщи стенки кишки. В послеоперационном периоде  развился правосторонний пневмоторакс. Дренирование правой плевральной полости, пневмоторакс разрешился. На 33 сутки выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

        В приведенном наблюдении явно прослеживаются тактические ошибки врачей хирургов. Непонятно, почему в 1994 г. в хирургическом стационаре не выполнена аппендэктомия (справка не представлена,  записано со слов больной).  Если аппендэктомия не выполнена, в связи с плотным аппендикулярным инфильтратом, то следовало бы  убедить больную, что ей в  обязательном порядке  необходимо выполнить плановую аппендэктомию, также  не понятно назначение тепловых процедур при повторном обращении пациентки к хирургу  поликлиники. Необходимо было повторить (прошло 3 месяца) ирригоскопию, а затем решать о правомочности назначения УВЧ-терапии.

        В лечении плотного аппендикулярного инфильтрата следует учитывать известные истины: при клинической картине абсцедирования  инфильтрата (увеличение инфильтрата в размерах, выраженная местная боль, высокая температура, ознобы,  гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево) и данных УЗИ в пользу абсцедирования инфильтрата показано оперативное лечение. При отсутствии, вышеперечисленных признаков, необходимо назначить местно холод, проводить детоксикационную и антибиотикотерапию. За больным устанавливается строгое динамическое наблюдение, включая УЗИ брюшной полости через сутки. При регрессии инфильтрата больного необходимо оперировать, не выписывая его из отделения. При отказе в операции рекомендовать обязательное  хирургическое лечение через 2-4 месяца.