Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 48

        Трудности дифференциальной диагностики преимущественно возникают при подпеченочном расположении червеобразного отростка, но и в этих случаях  у больных с острым холециститом  отчетливо прослеживается погрешность в диете.  Характер болей при этих заболеваниях различный. Практически отсутствует иррадиация болей при остром аппендиците. При  трудностях дифференциального диагноза необходимо сделать УЗИ брюшной полости. Иногда  лоцируется увеличенный воспаленный червеобразный отросток. При остром холецистите - увеличенный желчный пузырь, шихта, конкременты в полости пузыря с акустической дорожкой. В случаях перитонита следует произвести диагностическую лапароскопию или лапаротомию. Особые трудности дифференциальной диагностики отмечаются при сочетании острого аппендицита и острого холецистита, которые, к частью,  встречаются весьма редко.

                    Осложнения острого аппендицита

        Из осложнений острого аппендицита  с подпеченочным расположением  червеобразного отростка отмечены следующие: рыхлый инфильтрат – 7(18%), плотный инфильтрат  - 1 (2,6%),  гангренозно-перфоративный аппендицит с образованием периаппендикулярного абсцесса  - 6 (15,4%). Ни в одном случае не отмечен диффузный либо распространенный перитонит.

        Примеры, названных осложнений представлены выше,  мы считаем, что нет необходимости их повторять. Плотный инфильтрат является редким осложнением острого аппендицита с  подпеченочным расположением червеобразного отростка,  это обусловлено тем, что  основная группа пациентов (70%) поступила  в первые сутки заболевания и более 90% - в течение двух-трех суток с начала заболевания. Это  те сроки, когда образуется  неплотный аппендикулярный инфильтрат,  рыхлый, что и нашло отражение в наших иллюстрациях. Приводим наше наблюдение.

        Больная С., 42 лет поступила в приемное отделение 3-й городской больницы с жалобами на боль  в правой половине живота, тошноту, рвоту, повышение температуры тела до 380. Больна 5 суток. Заболевание связывает с погрешностью в диете (ела жареную колбасу). Так как подобные боли были и ранее (у больной желчно-каменная болезнь) принимала но-шпу, анальгин, аспирин.  Состояние улучшилось. Продолжала работать.  За сутки до поступления отметила повышение температуры тела до 380 и озноб. Обратилась к участковому терапевту, который и направил больную в стационар.  Состояние при поступлении средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. АД 140/90 мм рт.ст. Пульс до 100 в минуту. Язык сухой. Живот несколько увеличен за счет подкожной жировой клетчатки. При пальпации - выраженная болезненность и напряжение мышц в правой боковой половине живота и в правом подреберье. Неотчетливо (из-за дефанса) пальпируется  опухолевидное образование  до 8-10 см в диаметре. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского. Сомнителен симптом Ортнера-Грекова. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. В анализе крови гиперлейкоцитоз (15,5х1012) сдвиг лейкоформулы влево до 12%. Анализ мочи без патологии. При ректальном и вагинальном исследовании без патологии. На УЗИ брюшной полости: желчный пузырь 7х3 см, стенка его не утолщена. Одиночный камень в просвете пузыря. Данных за острый холецистит нет. На 7-8 см ниже печени – эхогипогенное образование с включением жидкости и фибрина. Абсцесс? Анализируя клинику заболевания, данные объективного обследования и данные УЗИ брюшной полости, выставлен диагноз: Острый аппендицит, осложненный аппендикулярным инфильтратом  с абсцедированием. Выставлены показания к операции.  Оперирована через 4 часа с начала поступления в отделение. Правосторонним трансректальным разрезом вскрыта брюшная полость. Экссудата нет. При ревизии установлено, что  слепая кишка расположена  высоко   в инфильтрате, образованном большим сальником, паритетальной брюшиной  и петлей подвздошной кишки. При разделении инфильтрата вскрылся абсцесс, до 50 мл гноя с неприятным запахом. Осушивание  полости гнойника. Червеобразный отросток не визуализируется. Желчный пузырь 7(8)х3(4) см в просвете конкремент до 6мм в диаметре. Данных за воспаление желчного пузыря нет. Полость абсцесса дренирована двумя ПХВ-дренажами. Инфильтрат ограничен двумя марлевыми тампонами. Дренажи и тампоны выведены через отдельные разрезы справа.  В послеоперационном периоде без осложнений. Выписана из отделения на 22 сутки с регрессией инфильтрата и рекомендациями явиться на повторное оперативное лечение через 2 месяца. К сожалению, больная на оперативное лечение по поводу хронического аппендицита не явилась. Приведенное наблюдение интересно  тем, что у пациентки на фоне желчнокаменной болезни возник острый  аппендицит (принятый больная за обострение ЖКБ), который осложнился аппендикулярным инфильтратом с нагноением. Тактика ведения больных с аппендикулярным инфильтратом, выбранная в клинике (оперировать повторно, не выписывая из отделения) в данном наблюдении вполне обоснована.                                                                  При определении  пальпацией  (при УЗИ) плотной опухоли в правом подреберье дифференциальная диагностика должна проводиться между аппендикулярным инфильтратом, опухолью поперечно-ободочной кишки, актиномикозом. Приведенная  ниже иллюстрация  показывает трудности дифференциальной диагностики патологии подпеченочной области.

        Больной К., 45 лет,  разнорабочий поступил в клинику с жалобами на болезненное опухолевидное образование в области правого подреберья.  Периодические повышения температуры тела до 380. Болен в течении 20 дней, когда появились боли в области правого подреберья, а затем стал сам пальпировать в этой области  болезненную опухоль. К врачам обратился за двое суток до поступления больного в стационар. Направлен с диагнозом: аппендикулярный инфильтрат, опухоль передней брюшной стенки.