Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 42

        Больной П., 17 лет  поступил  в наше хирургическое отделение в  очень тяжелом состоянии, из Камчатки,  с клиникой сепсиса  и гнойниками брюшной полости. Установлено, что группа  студентов топографического техникума, прибыла на Камчатку для проведения  летней практики. После употребления рыбных консервов у больного, появилась клиника острого гастроэнтерита. Обратился к врачу-терапевту, который назначил промывание желудка и назначил таблетки бесалола. Состояние пациента улучшилось, боль под ложечкой практически  прошла.  Больной отпущен в общежитие и через два часа вертолетом вместе с  практикантами был доставлен на место практики за 300 км от участковой больницы.  После прилета больной вновь отметил боль в животе, но больше в правой его половине. Присоединилась рвота, озноб. Лесничий  по рации связался с администрацией поселка и запросил вертолет. Вертолет прилетел на следующие сутки. Больной осмотрен хирургом, произведена аппендэктомия по поводу острого гангренозно-перфоративного аппендицита. В послеоперационном периоде на 10 сутки образовался кишечный свищ. Мать больного прилетела на Камчатку и транспортировала сына в г. Хабаровск для госпитализации в 3-ю городскую больницу. Состояние пациента очень тяжелое, обусловленное сепсисом, выраженной интоксикацией,  причинами которой были множественные  межкишечные гнойники, в том числе абсцессы Дугласова пространства и  левостороннего поддиафрагмального. Многократные вскрытия гнойников и дренирование брюшной полости. Массивная  дезинтоксикационная, антибактериальная терапия, иммунотерапия. При нарастающих явлениях интоксикации наступила смерть больного. На аутопсии - распространенный гнойно-фибринозный перитонит, гангрена правого легкого.

         Мы убеждены, что причиной, приведшей к возникновению деструктивного аппендицита, явилась  недооценка симптома Кохера-Волковича, а возникшие в дальнейшем внутриабдоминальные и экстраабдоминальные осложнения стали трагическим финалом  исхода заболевания. Данный случай не нуждается в комментариях, ибо подобные наблюдения  не одиночные, с ними  сталкиваются многие практические хирурги, недооценившие начальные признаки острого аппендицита.

        Мы надеемся, что многие, особенно начинающиеся хирурги, учтут наши замечания и пожелания. Какая разница  острый аппендицит с типичной локализацией червеобразного отростка, либо с атипичной позицией его, важно главное – это своевременная диагностика самого распространенного хирургического заболевания, каковым является острый аппендицит.

       Не имеет смысла перечислять признаки, характерные для острого аппендицита с латеральной позицией червеобразного отростка. Хотим лишь подчеркнуть, что многократная рвота и поносы не свойственные симптомы и встречаются весьма редко.

         При объективном исследовании  выявляются симптомы Бартомье-Михельсона - у 204 (91%),  Ровзинга - у 123 (55%), Ситковского - у 137 (61%), Воскресенского - у 192 (86%),  Щеткина-Блюмберга - у 188(84%), Раздольского -у 170 (76%), Хелимского у - 7 (3%) больных. Таким образом, специфических симптомов острого аппендицита с  латеральной позицией червеобразного отростка не отмечено. Эти признаки так  же характерны для острого аппендицита с типичной позицией червеобразного отростка. Приведенные нами данные отражают мнение хирургов, о том,  что диагностика острого аппендицита с латеральной позицией червеобразного отростка   не затруднительна.

        Мы полагаем, что симптом М.А. Хелимского (усиление боли в правой подвздошной области при поколачивании пальцем кисти по передней верхней ости подвздошной кости) можно считать специфически признаком острого аппендицита с латеральным расположением червеобразного отростка. Этот симптом не приведен в классических монографиях по острому аппендициту,  в связи с чем врачи-хирурги с данным признаком не знакомы и не используют его при постановке диагноза.

        Результаты гистологического исследования червеобразного отростка: простой аппендицит -  у 22 (9,8%); флегмонозный  - 105 (47%); флегмонозно-язвенный – 56 (25,1%); гангренозный - у 26 (11,7%) и перфоративный - у 14 (6,4%) больных.

        Гангренозно-перфоративный аппендицит был отмечен у 8 (57%) пациентов с локализаций отростка в третьей позиции. По-видимому, деформация червеобразного отростка, спаечный процесс способствовали нарушению кровообращения в брыжеечке отростка и   развитию деструктивного процесса в нем. Процент перфоративного аппендицита был одинаков как среди женщин, так и мужчин.

Дифференциальная диагностика

      Дифференциальная диагностика  должна проводиться со всеми заболеваниями, с которыми проводится дифференциальная диагностика острого аппендицита с илеоцекальной позицией червеобразного отростка. Это в первую очередь с острым холециститом, панкреатитом, болезнью Крона, острой кишечной непроходимостью, перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки и желудка, острым гастроэнтеритом. Так как дифференциальная диагностика острого аппендицита  при других атипичных расположениях червеобразного отростка освещена в вышепредставленных  главах монографии, считаем повторное изложение дифференциальной диагностики нецелесообразно.

    В этой главе мы решили  представить осложнения острого аппендицита с латеральной позицией червеобразного отростка.

    Считаем, что наиболее приемлемой классификаций осложнений острого аппендицита  является классификация Н.С.Утешева и соавт., (1975), которая включает: 1) перфорацию червеобразного отростка; 2) перитонит местный и разлитой; 3) аппендикулярный инфильтрат; 4) аппендикулярный абсцесс; 5) флегмону забрюшинной клетчатки. По данным этих же авторов осложненный аппендицит  ими отмечен в 13,6%.

Осложнения острого аппендицита

        Перфорация червеобразного отростка  развивается при нарушении целостности стенки у больных с деструктивными формами острого аппендицита.