Считаем необходимым привести историю болезни больного, у которого было сочетание острого холецистита и острого аппендицита с подпеченочным расположением червеобразного отростка.
Больной С., 52 лет, помощник врача противочумной станции. Поступил в клинику с жалобами на боль в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту. Болен двое суток. Принимал спазмолитики с временным улучшением. Доставлен СМП. Состояние при поступлении средней тяжести. АД 130/80 мм рт.ст. Пульс 88 в минуту, удовлетворительных качеств. Язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот правильной формы, симметричный. При пальпации отмечается напряжение мышц в правом подреберье и здесь же выраженная боль. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Ортнера-Грекова. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. При ректальном исследовании - без патологии.
В анализе крови - умеренный гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево до 8% палочкоядерных. В анализе мочи - 2-3 лейкоцита в поле зрения.
На УЗИ – желчный пузырь 10х4 см в шейке лоцируется конкремент. В просвете - дополнительные тени, шихта.
Выставлен диагноз: острый обтурационный холецистит. Проведена консервативная терапия, принятая в клинике (спазмолититки, антибиотики). Состояние пациента удовлетворительное, настаивал на выписке из отделения. Учитывая, что у больного в анамнезе были частые приступы желчной колики, мы убедили его в необходимости оперативного лечения.
Под эндотрахеальным наркозом (оператор В.Р.Корита), разрезом Федорова в правом подреберье послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось до 30 мл сливкообразного гноя без запаха. При ревизии установлено, что желчный пузырь размерами 10х4см в рыхлом инфильтрате, образованном париетальной брюшиной, сегментом большого сальника и поперечно-ободочной кишкой. Инфильтрат разделен. Желчный пузырь напряжен, не опорожняется, в шейке пальпируется вколоченный конкремент. Серозная оболочка гиперемирована, местами покрыта фибрином. Гепатохоледох до 6 мм в диаметре камней в нем нет. Произведена типичная холецистэктомия от шейки. Культя пузырного протока прошита и перевязана. Ограниченная санация брюшной полости, осушивание. При ревизии правого бокового кармана, непосредственно ниже операционного доступа на 5-7см, выявлен инфильтрат, в который вовлечены ободочная кишка (печеночный угол), сегмент большого сальника и слепая кишка. Вставлен ранорасширитель, инфильтрат разделен, в центре его - червеобразный отросток длиной до 8 см, резко напряжен, утолщен, покрыт фибрином. Купол слепой кишки расположен высоко под печенью, третья позиция червеобразного отростка. Произведена обычная аппендэктомия.
Дренирование подпеченочного пространства справа и правого бокового фланка ПХВ-дренажами, которые выведены через отдельные проколы. Послойный шов раны, повязка. Выздоровление. Гистологическое заключение: флегмонозный холецистит, флегмонозный аппендицит.
Интерес приведенного случая заключается в редком сочетании острого холецистита и острого аппендицита. Последний диагностирован лишь во время ревизии брюшной полости. Поводом к повторной ревизии брюшной полости послужило наличие в ней гнойного экссудата, который мало характерен для флегмонозного холецистита.
Результаты гистологического исследования 39 червеобразных отростков. Простой аппендицит – 4 (10,3%), флегмонозный – 16 (41%), флегмонозно-язвенный – 8 (20,5%), гангренозный – 5 (12,8), гангренозный-перфоративный – (15,4%).
Подробная детализация признаков и симптомов, выявленных при объективном осмотре пациентов с подпеченочным расположением червеобразного отростка, не является излишней, так как в доступной литературе нет расширенного изложения клиники острого аппендицита с подпеченочной позицией отростка.
Дифференциальная диагностика
Не касаясь подробно вопросов дифференциальной диагностики (они достаточно приведены в вышепредставленных главах), все же необходимо напомнить, что в первую очередь дифференциальную диагностику острого аппендицита необходимо проводить с острым холециститом, острым панкреатитом, правосторонней почечной коликой, болезнью Крона, с перфоративной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Приводим дифференциальную диагностику с острым холециститом.
Острый холецистит.Клиническая картина острого аппендицита при типичном его расположении отличается от клиники острого холецистита. Что объединяет эти два, распространенных в неотложной абдоминальной хирургии, заболевания? Это - боль, которая при остром аппендиците чаще ноющая, постоянного характера, реже пульсирующая (при эмпиеме червеобразного отростка), локализованная в правой подвздошной области и неиррадиирующая. При остром холецистите боль чаще интенсивная, жгучая, распирающая, иногда – коликообразная, локализованная в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, надплечье, шею. Диспептические расстройства (тошнота, рвота) наиболее характерны для острого холецистита. В анамнезе у больных острым холециститом, как правило, были приступы желчных (печеночных) колик, удавалось выяснить, что возникновение приступа болей связано с погрешностями в диете: употреблением жирной пищи и копченостей.
При объективном осмотре при остром холецистите отмечается субиктеричность склер, реже кожных покровов, что не характерно для острого аппендицита.
При остром холецистите напряжение мышц и выраженная боль определяются в правом подреберье, реже под ложечкой, а при остром аппендиците – в правой подвздошной области. В каждом третьем случае при холецистите пальпируется дно желчного пузыря, на 3-4 сутки – воспалительный инфильтрат. Положительные симптомы: Ортнера-Грекова, Мюсси-Георгиевского, Ляховицкого (боль при надавливании на мечевидный отросток) При остром аппендиците характерные симптомы: Бартомье-Михельсона, Воскресенского, Раздольского и др.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.