Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 40

        Перфорация отростка возникала чаще через 24-48 часов.  В первые часы и сутки заболевания это осложнение нами не отмечено. Приводим наблюдение перфорации червеобразного отростка, наступившей через 48 часов с момента заболевания больной.

        Больная А., 43 лет поступила в клинику через двое суток с начала  появления болей в животе, с жалобами на боль в правой подвздошной области, тошноту. Вначале боль появилась в околопупочной области, а  через 6 часов локализовалась в правой подвздошной области. Принимала спазмолитики – без эффекта. Состояние при поступлении средней тяжести. Ад 140/80 мм рт.ст. Пульс 90 в минуту, удовлетворительных качеств. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот  несколько вздут в околопупочной области. При пальпации - напряжение мышц в правой подвздошной области и около пупка, здесь же и выраженная боль. Положительные симптомы: Бартомье-Михельсона, Ситковского, Ровзинга. Щеткина-Блюмберга. При вагинальном и ректальном обследовании без патологии. В анализе крови: лейкоциты - 10,4х109 г/л, палочкоядерные - 4%. Обоснованы показания к экстренной операции. Под эндотрахеальным наркозом,  разрезом Волковича-Дьяконова вскрыта брюшная полость, до 50 мл мутного экссудата с неприятным запахом. Слепая кишка фиксирована плоскостными спайками. Червеобразный отросток расположен медиально над петлями тонкого кишечника. Отросток длиной до 10 см прикрыт сегментом большого сальника, последний отделен и резецирован. Отросток грязно-серого цвета с перфорационном отверстием в с/3. Типичная аппендэктомия, локальная санация брюшной полости раствором фурацилина. Ложе червеобразного отростка и область малого таза дренированы ПХВ-дренажами. Послойный шов раны, повязка. Гистологическое заключение  перфоративный  гангренозный аппендицит. Выздоровление. В данном наблюдении боль в околопупочной области указывала, что и подтвердилось на операции, на медиальную позицию червеобразного отростка.  Симптомы раздражения брюшины объяснимы наличием гнойного экссудата (местный перитонит).

        Аппендикулярный инфильтрат является вторым по частоте осложнением острого аппендицита. В наших наблюдениях он отмечен  у 12 больных, из них рыхлый инфильтрат - у 7 (2,9%) и плотный - у 4 (1,6%). Это вполне объяснимо, так как 87,5% больных поступило до 2 суток с момента заболевания, поэтому перфорация червеобразного отростка была чаще, чем образование аппендикулярного инфильтрата. Известно, что аппендикулярный инфильтрат на вторые сутки с начала заболевания при остром аппендиците   не успевает образоваться.

        Лечение аппендикулярного инфильтрата в клинике проводится по принятым канонам  в абдоминальной хирургии.  При отсутствии признаков абсцедирования инфильтрата назначаем консервативное лечение: диету, антибиотикотерапию, локально холод. После регрессии инфильтрата предлагаем пациентам операцию, не выписывая их из стационара. В случае отказа больного, после обязательной ирригоскопии (колоноскопии) приглашаем больных на оперативное лечение через 2-4 месяца. Как показывает практика, на повторную операцию приходит лишь половина пациентов. Ряд больных поступает повторно с острым аппендицитом и оперируется по экстренным показаниям.

         В приведенном наблюдении показаны сочетанные осложнения острого аппендицита с медиальным расположением червеобразного отростка.

        Больной Б., 60 лет поступил в клинику с жалобами на боль постоянного характера в правой подвздошной области. Болен 5 суток. Вначале боль ощущалась по всему животу, затем через сутки, локализовалась в правой подвздошной области. Принимал анальгетики, местно грелку. Отметил повышение температуры тела до 380, озноб. Усилилась боль в животе. Обратился в поликлинику, и после консультации хирурга, направлен в 3-ю городскую больницу. Состояние при поступлении средней тяжести. АД 160/90 мм рт.ст. Пульс до 88 в минуту, удовлетворительных качеств. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки. При пальпации выражен дефанс мышц в правой половине живота, больше в правой подвздошной области, и здесь же боль. Положительные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Раздольского. При ректальном исследовании – без патологии. В анализе крови: лейкоциты – 20,2х109г/л, палочкоядерные – 2%, сегментированные – 75%, лимфоциты – 7%, моноциты - 16%. В анализе мочи: лейкоциты 5-6 в поле зрения, эритроциты - 1-2 в поле зрения. С учетом изложенного выставлен диагноз: острый аппендицит, и через час с момента поступления больного в отделение правосторонним параректальным разрезом произведена лапаротомия. В малом тазу - умеренное количество серозно-геморрагического экссудата без запаха. В правой половине живота определяется инфильтрат, образованный слепой кишкой, париетальной брюшиной, подвздошной кишкой и сегментом большого сальника. Инфильтрат плотный. При его разделении вскрылся периаппендикулярный абсцесс до 10 мл гноя с колибацилярным  запахом. Отросток до 9 см расположен медиально, ганренозно изменен. По брыжеечному краю имеется перфорационное отверстие до 10 мм в диаметре. Отросток выделен из инфильтрата с техническими трудностями.  Произведена типичная аппендэктомия. Осушивание брюшной полости Дренирование области ложа отростка и  полости малого таза  двумя ПХВ-дренажами. Шов раны, повязка Послеоперационный период без осложнений. Выздоровление. В приведенной иллюстрации у больного во время операции выявлен плотный аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием его. Дежурный хирург (врач с высшей квалификационной категорией) осуществил аппендэктомию. Мы ни в коем случае не призываем хирургов при плотном аппендикулярном инфильтрате производить в обязательном порядке аппендэктомию. Врач должен оценит ситуацию во время ревизии брюшной полости и решить вопрос о целесообразности выполнения аппендэктомии. При малейших технических трудностях лучше операцию закончить дренированием брюшной полости, ограничивающими марлевыми дренажами область инфильтрата, а в дальнейшем осуществить повторную операцию в необходимые сроки.