Приведенная ниже иллюстрация истории болезни отражает высказанный постулат. Больная Г., 17 лет поступила в клинику 12.08.97 г. в 12 час 30 мин. с жалобами на боль в правой половине живота. Сухость во рту, повышение температуры тела до 38о. Заболела остро около 20 час. 10.08.97 г. появилась боль в эпигастриуме, тошнота. К утру боль переместилась в правую подвздошную область, ретроцекальной позиции, но не учитывать, наряду с другими признаками острого аппендицита (хотя и сомнительных) факт стойкого повышения температуры тела, является глубоким заблуждением. Отметила повышение температуры тела до 38.5о. Принимала анальгин. 12.08.97г. обратилась в медпункт по месту учебы. Состояние при поступлении в клинику тяжелое. Пульс до 90 в минуту удовлетворительных качеств. АД 100/60мм рт ст. Язык обложен, сухой. Живот умеренно вздут. Нижние отделы в акте дыхания не участвуют. При пальпации - напряжение мышц и резкая болезненность в нижних отделах живота и в правой подвздошной области. Положительные симптомы Раздольского, Ситковского, Бартамье-Михельсона, Щеткина-Блюмберга. Покалачивание по поясничной области безболезненное. Дизурических расстройств нет. При вагинальном исследовании - без патологии. При ректальном - болезненность передней стенки прямой кишки. В анализе крови: лейкоцитов - 20,0х109/л, палочкоядерных - 10%, сегментированных - 79%, лимфоцитов - 10%, моноцитов - 1%. В анализе мочи: лейкоциты единичные, эпителий сплошь в поле зрения. С диагнозом острый деструктивный аппендицит больная взята на операционный стол. Операция №914. Аппендэктомия, дренирование брюшной полости. Трансректальным разрезом справа послойно вскрыта брюшная полость. В рану выведены купол слепой кишки и червеобразный отросток, последний длиной до 15 см утолщен, напряжен, гангренозно изменен. Отросток расположен ретроцекально, 2 позиция. Аппендэктомия. Полихлорвиниловые дренажи к ложу отростка и в малый таз.
Дренажи удалены на 4 сутки. Патогистологическое исследование червеобразного отростка - ганренозный аппендицит. На 14 сутки диагностирован абсцесс около слепой кишки при помощи УЗИ. 26.08.97 г. операция №971. Двумя полуовальными сходящимися разрезами иссечен «старый» послеоперационный рубец. Выраженная инфильтрация тканей передне-брюшной стенки. В брюшной полости экссудата нет. Слепая кишка отечная, за ней определяется инфильтрат, последний раскрыт, выделилось до 10 мл густого гноя. К полости гнойника подведены марлевый и ПХВ-дренажи. Пластиковый дренаж - в область малого таза. В дренажи вводились канамицин, диоксидин. УВЧ-терапию на правую подвздошную область. Выздоровление. Проведено 43 койко-дней. В приведенной ситуации буквально, через несколько часов с момента заболевания у больной повысилась свыше 38 градусов температура тела, что и явилось, на наш взгляд, причиной запоздалого обращения пациентки за медицинской помощью. Распространенное мнение, как среди больных, так и медицинских работников о нормальной температуре тела либо незначительном ее повышении при остром аппендиците совершенно не обоснованно и особенно, при ретроцекальной, ретроперитонеальной позицииях червеобразного отростка. Это может способствовать неоправданно запоздалому обращению больных в хирургический стационар и даже к диагностическим ошибкам.
Такие общие симптомы как головная боль, слабость, мышечная боль, разбитость являются следствием температурной реакцией организма больного на повышенную температуру тела. Учашенное и болезненное мочеиспускание (признак, который указывается некоторыми авторами) не характерный симптом острого аппендицита при ретроцекальной позиции отростка. В наших наблюдениях лишь в 7 случаях (0,8%) отмечены дизурические расстройства. В двух наблюдениях червеобразный отросток у больной частично находился в забрюшинном пространстве, и воспалительный процесс распространялся на забрюшинную клетчатку, и не исключалось вовлечение в процесс правого мочеточника, хотя оперирующий хирург не идентифицировал его. После аппендэктомии - дизурические расстройства на вторые сутки в послеоперационном периоде прошли.
В следующем случае у больного 50 лет с острым ганренозным перфоративным аппендицитом, местным перитонитом и камнем правой почки дизурические явления, вероятно, были обусловлены мочекаменной болезнью и хроническим пиелонефритом. Диагноз подвержден при УЗИ и рентгенологическом исследовании. Во время операции червеобразный отросток расположен ретроцекально 2 позиция. Гистологическое заключение – ганренозный, перфоративный аппендицит.
При оценке анамнеза заболевания следует придавать должное значение предшествующим кишечным, аппендикулярным и почечным коликам, так как последние не всегда говорят о почечной патологии, а являются аппендикулярными, при стихающем приступе острого аппендицита.
Указания ряда авторов на то, что диагноз острого аппендицита можно поставить на расстоянии с учетом походки пациента, его позы весьма сомнительные. Этот факт передается из поколения в поколение хирургов, часто со ссылкой на авторитетных врачей (Мудров, Федоров и др.). Данный признак нами отмечен лишь в единичных наблюдениях 12 (1,4%), да и то при самой пристальной оценке его. Нам представляется неоправданным такой признак, как положение больного на правом боку. 40 (4,7%) пациентов предпочитали лежать на правом боку, а остальные на спине, хотя приходилось наблюдать больных (небольшой процент - 2,%), которые, дожидаясь осмотра хирурга, лежали спокойно на левом боку.
Уважаемый посетитель!
Чтобы распечатать файл, скачайте его (в формате Word).
Ссылка на скачивание - внизу страницы.