Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 43

С.Г. Седренок (1973) отмечает, что перфоративный аппендицит встречается в  3-, чем и объясняется  низкий его процент.8%  оперированных больных и в 4,7% - 12,8% по отношению к деструктивным аппендицитам.  Наиболее часто перфорация наблюдается в раннем детском возрасте (от 43% до 100%),  у лиц старше 50 лет (от 13% до 21%). Известно, что перфорация червеобразного отростка возникает в различные сроки от начала заболевания.

        По данным института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского перфорация отростка была установлена на операции у 170 (5,6%) больных. В первые сутки заболевания перфорация отмечена у 30% больных.

        В наших исследованиях у 14 (6,4%) больных перфоративный аппендицит  был выявлен во время лапаротомии. Ни в одном случае перфорация отростка не наступила ранее 12 часов, в период с 13 до 24 часов  -  у 2 (14,3%) больных, у остальных - позже суток.

        Отмечено, что перфорация отростка чаще была при его третьей позиции.

        Заслуживает внимания тот факт, что не было ни одного пациента старше 50 лет, у которого отмечался  гангренозный, либо гангренозно-перфоративный аппендицит, поэтому нет оснований  утверждать о первично-гангренозном аппендиците.

        Клиническая картина перфорации червеобразного отростка весьма типичная. У всех больных возникла нарастающая, сильная боль в правой подвздошной области с общим ухудшением состояния пациентов. Выраженная тахикардия (до 100 – 110 ударов в минуту). Язык сухой, обложен белым налетом. Выраженная болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга,  Раздольского. В крови - увеличение количества лейкоцитов до 12000- 15000, практически у всех сдвиг лейкоформулы влево. При  ректальном иследовании лишь в 3 случаях отмечена болезненность передней стенки кишки. Это признак зафиксирован у больных с третьей позицией червеобразного отростка.

        В приведенном ниже примере представлена клиническая картина перфорации червеобразного отростка при его латеральной позиции.

        Больная Л., 34 лет, медсестра поступила с клинику с жалобами на выраженные боли в правой подвздошной области. Тошноту, сухость во рту. Заболела 14 часов назад.  Возникла боль под ложечкой, которая через 3 часа локализовалась в правой подвздошной области. Принимала но-шпу. Дважды был жидкий стул без слизи и крови. Через 10 часов боль в животе усилилась. СМП доставлена в больницу.

        Состояние при поступлении средней тяжести. Пульс до 100 в минуту удовлетворительных качеств. Язык сухой обложен серым налетом у корня. Живот правильной формы, нормальной конфигурации. Правая половина живота отстает в акте дыхания. При пальпации выраженная боль и напряжение мышц в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского, Бартамье-Михельсона, Хелимского. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. При ректальном исследовании без патологии. При вагинальном исследовании умеренная болезненность правого бокового свода. В анализе крови лейкоцитов 10.8х109г/л, палочкоядерные - 8%; сегментированные - 70%; лимфоциты – 12%; моноциты – 7%; эозинофилы – 3%. Анализ мочи без патологии. Выставлен диагноз острый перфоративный аппендицит (вероятно латеральная позиция червеобразного отростка)

        Больная взята на операционный стол. Разрезом Волковича-Дьяконова справа послойно вскрыта брюшная полость. Под давлением выделилось до 100 мл мутного гнойного экссудата без запаха. Экссудат в полости малого таза. Взят посев на флору. Червеобразный отросток в рану не выводится. Разрез продлен книзу. Выведены в рану купол слепой кишки и червеобразный отросток, последний длиной до 12 см в плоскостных спайках, расположен латерально и книзу (третья позиция -  наша развязка) Отросток грязно-серого цвета с перфорацией на верхушке его, брыжеечка отростка инфильтрирована.  Типичная аппендэктомия. Локальная санация брюшной полости и осушивание. Дренирование малого таза ПХВ-дренажом. В брюшную полость введено 1,0 канамицина, а так же 1,0 канамицина в около раневую область. Послойный шов раны, повязка. В послеоперационном периоде без осложнений. На  8 сутки выписана на амбулаторное лечение.

        В приведенном наблюдении  - типичная клиника перфоративного аппендицита  с латеральным расположением червеобразного  отростка с третьей позицией. Реакция брюшины при ректальном исследовании объяснима наличием  гнойного экссудата в малом тазу.

        Перитонит является наиболее частой причиной летального исхода (Н.С. Утешев и соавт., 1975; В.С. Савельев, 1986) острого перитонита. Течение перитонита зависит от возраста пациента, скорости развития воспалительного процесса, характера бактериальной флоры и иммунозащитных сил организма. Различают местный и разлитой (распространенный) перитонит.

        Под местным перитонитом следует понимать  ограниченный воспалительный процесс, выходящий за пределы червеобразного отростка. Н.С. Утешев и соавт., отмечали местный перитонит в 8% случаев при всех формах деструктивного аппендицита. В наших наблюдениях местный перитонит отмечен у 18 (7,7%) больных.

        Клиническая картина местного перитонита  манифестирует выраженной болью в правой подвздошной области. Отчетливая боль и напряжение мышц в правой подвздошной области. У всех пациентов выражен симптом Щеткина-Блюмберга, Раздольского. Приглушение перкуторного звука отмечено лишь у 5 больных. Этот признак не является патогномоничным симптомом ограниченного перитонита. Характерный признак – повышение температуры тела до 380. При пальцевом ректальном исследовании у 50% пациентов - болевая реакция передней стенки кишки разной интенсивности.

        УЗИ брюшной полости выявляет наличие жидкости либо в правой подвздошной области, либо (что реже) в малом тазу. В анализах крови -  гиперлейкоцитоз и сдвиг  лейкоформулы влево.

        На операции  обнаруживали всегда то или иное количество гнойного экссудата (но не более 100 мл), редко с запахом. с примесью фибрина.