Диагностика острого аппендицита с атипичной позицией червеобразного отростка, страница 45

        Состояние при поступлении тяжелое. Тоны сердца приглушены. АД 110/80 мм рт.ст. Пульс 84 в минуту, удовлетворительных качеств. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот увеличен в размерах за счет подкожной жировой клетчатки, симметричен. При пальпации – напряжен, болезненный в правой половине. Положителен симптом Щеткина-Блюмберга и Грекова-Ортнера справа. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное безболезненное. При ректальном осмотре патологии не выявлено. В анализе крови: лейкоцитов – 10,5 х109/л, палочкоядерные – 12%, сегментированные – 72%, лимфоциты – 14%, моноциты – 2%. Анализ мочи без патологии. Глюкоза крови – 4,6 ммоль/л. Выставлен диагноз: Острый холецистит? Острый аппендицит.

        Произведена УЗИ брюшной полости и почек. Осмотр брюшной полости затруднен из-за большого количества газа в кишечнике. Желчный пузырь 9х2,5 см. Стенки его уплотнены. В просвете без особенностей. Общий желчный проток до 5 мм. Паренхима печени повышенной эхогенности, зернистая, однородная. Поджелудочная железа осмотру не доступна. Почки в типичном месте. Контуры четкие, несколько неровные. Паренхима неравномерная по толщине. ЧЛС не расширенна. Дополнительные сигналы не лоцируются.

        На ЭКГ – оклонение электрической оси сердца влево. Умеренная синусовая тахикардия. Неполная блокада правой ножки Гисса. Неполная левая передне-верхняя гемиблокада. Гипертрофия левого желудочка. Диффузные изменения миокарда. Через 1,5 часа обоснованы показания к лапаротомии, так как не исключается острый деструктивный аппендицит.

        Под эндотрахеальным наркозом, параректальным разрезом справа послойно вскрыта брюшная полость. Выделилось умеренное  количество гнойного экссудата с колибациллярным запахом. К ране предлежит инфильтрированный большой сальник. Париетальная брюшина резко инфильтрирована. Слепая кишка спайками фиксирована к заднему листку париетальной брюшины, покрыта фибрином, в рану не выводится. Червеобразный отросток распластан по передней поверхности слепой кишки и восходящего отдела ободочной кишки и направлен к печени. Рана расширена кверху. Отросток длиной до 12 см черного цвета с множественными перфорациями. Отросток практически полностью расплавился. Аппендэктомия. Брыжейка отростка парциально рассечена, прошита и перевязана капроном. Из-за выраженной инфильтрации купола слепой кишки культя червеобразного отростка погружена отдельными узловатыми швами. Ограниченная санация брюшной полости раствором фурацилина. Осушивание. В подпеченочное пространство и в полость малого таза через отдельные разрезы подведены ПХВ-дренажи. К слепой кишке подведен марлевый дренаж. Послойный шов раны, наклейка.

          На протяжении двух суток после операции состояние пациента было тяжелое за счет  пареза кишечника.  Дренажи удалены на 4 сутки. Марлевый дренаж - на 8 сутки. Проводилась соответствующая терапия. Выздоровление. На 18 сутки выписан на амбулаторное лечение. Гистологическое исследование: гангренозный, перфоративный аппендицит.

        В приведенном наблюдении явно прослеживается ошибка участкового терапевта, который не придал должного значения жалобам  пациента на боль в животе, связав эти боли с высоким артериальным давлением. К сожалению, довольно часто  больным  с высокими цифрами АД ставится диагноз  angina abdominalis, которым  врачи (как терапевты, так  и хирурги) объясняют появление болей в животе.  Вызывает сомнение выявленный симптом Ортнера-Грекова (при отсутствии патологии со стороны желчного пузыря). Нам представляется очевидным, что поколачивание по правой реберной дуге напоминало сотрясение брюшной стенки, наподобие симптома Раздольского, и ошибочно было принято за симптом Ортнера-Грекова. Выявленные интраоперационные находки вполне подтверждают наше мнение. Несомненно, данные УЗИ  печени, желчных путей помогли дежурному хирургу заподозрить острый аппендицит. Из-за  повышенного газа в кишечнике визуализировать червеобразный отросток не представлялось возможным.  Выявленное на операции положение червеобразного отростка следует трактовать как подпеченочное с третьей его позицией.

        Основной жалобой  больных с острым аппендицитом была боль различной локализации. Интенсивность болей у всех больных (не считая случая перфоративного аппендицита) была равнозначной, за исключением одной пациентки, у которой дифференциальная диагностика проводилась между острым аппендицитом и правосторонней почечной коликой.

        Эпигастральная фаза заболевания (расширенный симптом Кохера-Волковича) отмечена у 20 (51%) больных. Лишь 4 (10%) больных сразу же жаловались на боль в правом подреберье  и 4 (10%) на боль в верхних отделах живота, на боль в правой половине живота жаловались 7 (18%) больных, а боль по всему животу отмечало двое (5%) пациентов. 22 (56%) человек при поступлении предъявляли жалобы на боли в правой подвздошной области. Таким образом, более 50% больных жаловались на боль в правой подвздошной области.  Известный тезис, что больные с подпеченочным расположением червеобразного отростка жалуются на боль в правом подреберье, не совсем верен. Исходя из нашего опыта диагностики и лечения острого аппендицита,  мы склонны утверждать, что четкая боль в правом подреберье будет только в случаях высокого расположения (подпеченочного) слепой кишки и червеобразного отростка, но и то не всех наблюдениях. Ни в одном наблюдении не была зафиксирована иррадиация боли, что является особенно важным для проведения дифференциального диагноза между острым аппендицитом, острым холециститом и правосторонней почечной коликой.

         Тошнота  - весьма частый признак (у 80%) больных, но он не является патогомоничным признаком острого аппендицита. Однократная рвота отмечена у 14 (36%). Многократная  - у 3 (7,6%) пациентов. Рвота так же не является патогномоничным симптомом острого аппендицита и отмечается, как правило, у больных с осложненными формами заболевания.